小劑量美托洛爾聯用西地蘭在骨折圍手術期快速心律失常的應用

高 輝 韋學榮 陳緒坤

小劑量美托洛爾聯用西地蘭在骨折圍手術期快速心律失常的應用

高 輝 韋學榮 陳緒坤

目的 通過觀察對骨傷患者圍手術期間快速心律失常的病例的急癥處理, 為骨折患者圍手術期的安全性提供保障。方法 選取符合快速性心律失常的骨傷病例, 主要針對室上性心動過速(竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動和撲動)的病例的進術前干預和術中、術后急癥處理, 使患者安全度過圍手術期。結果 通過對34例骨折伴快速心律失常患者術前、術中、術后的處理, 有效率達到97.05%, 安全性明顯提高。結論 快速性心律失常創傷骨科圍手術期潛在的不穩定因素。美托洛爾與西地蘭二藥聯用相得益彰, 能夠達到快速、安全、有效控制心室率的目的。

美托洛爾；西地蘭；骨折圍手術期；心律失常

快速性心律失常是臨床常見的一種疾病, 主要包括竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動和撲動。快速性心律失常通常會引起血流動力學的急劇改變, 甚至引起心衰死亡等嚴重的心血管事件, 尤其是危重傷多發性骨折患者會直接影響其救治療效, 對骨折圍手術期患者的術前日程安排和術中安全性的影響也十分密切。現將2008年5月~2013年9月在綿陽市骨科醫院急診科、ICU和住院骨折患者圍術期快速心律失常34例救治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例均為本院骨折急癥或次急癥圍術期患者, 除外心電圖學上的室性心動過速、二度以上AVB、W-P-W和嚴重慢阻肺患者。本組男24例, 女10例, 最大年齡93歲, 最小年齡16歲, 平均年齡47.2歲。其中竇性心動過速24例, 室上性心動過速5例, 慢性房顫伴快室率發作4例,冠心病患者骨折后陣發性房顫1例, 癲癇發作患者骨折后房撲1例。最快心室率達220次/min, 最低心室率123次/min。

1.2 治療方法 首先針對引起快速心律失常原因處理原發病因, 對危重傷多發骨折傷員按不同程度失血以等張晶體或膠體靜脈補液以及行緊急合血輸血擴容處理, 對血容量改善但心室率仍在120次/min以上的患者給藥, 對神志清楚者,根據年齡情況給予小劑量美托洛爾12.5~25 mg舌下含化處理, 根據需要30 min重復, 總量<50 mg；神志昏迷或不能口服患者給予靜脈美托洛爾注射劑2~5 mg, 以1~2 mg/min速度, 總量<15 mg。考慮β受體阻滯劑負性肌力作用和大量液體擴容增加心臟負荷, 再給予小劑量西地蘭0.2 mg稀釋后緩注, 并根據心室率情況酌情追加半量, 在監護下觀察心室率變化。

2 結果

通過對34例骨折伴快速心律失常患者術前、術中、術后的觀察, 其目標心室率控制在100次/min以下占27例,控制在110次/min以下行急診骨科手術7例。除1例術后考慮“肺栓塞”急診轉上級醫院處理外, 其余33例均安全度過圍手術期, 有效率達到97.05%。

3 討論

快速性心律失常在危重多發傷、創傷骨折中較為常見,因其影響血液動力學的變化, 是圍手術期患者潛在的不穩定因素, 從而影響救治質量和療效。

美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑, 其治療心律失常、高血壓較為普遍。近年來在運用于治療心衰方面也愈來愈受到廣泛關注, β受體阻滯劑能顯著降低心衰病死率［1-3］。由于無內源性交感活性作用, 有一定膜穩定性, 可延長房室傳導時間及功能和有效不應期, 同時能抑制依賴腎上腺素能的異位激動, 這些特性使之作為治療竇性心動過速和室上性心動過速的用藥基礎［4］。由于其減慢心室率, 降低心肌收縮力和氧耗, 減輕了兒茶酚胺對心臟的有害作用, 并有利于改善雙負荷［2-4］；西地蘭作為正性肌力藥物是臨床治療心衰最常見的洋地黃制劑, 其作用于房室結延長房室傳導時限又是治療室上性心動過速和房顫伴快室率的首選。但洋地黃藥物起效達峰時間較長, 而美托洛爾更能快速控制心室率［5］。洋地黃常用于控制靜息心室率, 而β受體阻滯劑更適用于應激和運動狀態心室率的控制［6］。另一方面, 西地蘭的正性肌力作用恰能對抗β受體阻滯劑的負性肌力作用, 這對于穩定心功能或扭轉心衰急性血液動學改變, 增加心排量起到至關重要的作用, 因此二藥合用相得益彰, 能夠達到快速、安全、有效控制心室率的目的。由于選擇小劑量短療程應用, 兩藥用量均小于常規劑量, 未出現停藥或戒斷現象。但是必須掌握二者的用藥前提, 嚴格把握β受體阻滯劑與洋地黃類藥的禁忌, 用藥前須排除具有房室旁路的預激綜合征、高度的房室傳導阻滯、惡性心室律、哮喘和嚴重慢阻肺患者。其次要針對引起快速心律失常的原因, 如糾正低氧、低血容量、低鉀、低鎂血癥等, 避免加重心律失常和洋地黃中毒的發生［7］, 經先期處理后心室率仍不能改善, 且具有潛在心血管隱患時才考慮應用。

［1］ 朱海燕,沈洪.歐洲心臟病學會指南(五)生活方式的建議.中國危重病急救醫學, 2004,16(1):63-64

［2］ 朱旭光,何慶.心力衰竭診斷治療進展//朱旭光, 何慶.急診醫學新進展.四川科技出版社, 1998:18-25.

［3］ 雷繼敏,周宏研,孫明等.美托洛爾對心力衰竭患者心功能及血液淋巴細胞內游離鈣濃度的影響.中華心血管病雜志, 1998, 26(6):477.

［4］ 艾宇航,徐啟明,雷柏平.美托洛爾靜脈注射在ICU的應用.中國急救醫學雜志, 1995,5(1):52-54.

［5］ 周燁,徐東杰,陳椿,等.美托洛爾注射劑治療快速房性心律失常的研究.中國心臟起搏與電生理雜志, 2007,21(2):128-131.

［6］ 張慶東.西地蘭聯用美托洛爾控制快速房顫心室率的療效觀察.中華醫學會急診分會第五屆全國危重病學術交流會論文匯編, 2004.

［7］ 孫永生,吳燕嵐.室上性心動過速綜合性中西醫結合防治的療效觀察.中國中西醫結合急救雜志, 2003,10(2):107.

621000 綿陽市骨科醫院

高輝