經(jīng)纖支鏡氬氣刀處理后安置氣管導(dǎo)管治療氣道狹窄1例

張 承 何 威*

（雙流縣第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610200）

經(jīng)纖支鏡氬氣刀處理后安置氣管導(dǎo)管治療氣道狹窄1例

張 承 何 威*

（雙流縣第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610200）

纖支鏡氬氣刀；氣道狹窄；氣管導(dǎo)管

1 基本資料

患者女性，53歲，因“頭部外傷致昏迷伴右耳道出血1+h”于2012年4月2日入院。入院后診斷為：①重型顱腦損傷；②全身多處軟組織擦挫傷，并予急診手術(shù)，反復(fù)多次因手術(shù)氣管插管后因肺部感染氣管切并安置氣管導(dǎo)管，約3個月余后出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度不能維持，行纖支鏡檢查示：氣管導(dǎo)管下緣可見肉芽腫形成，致氣管下段管腔約2/3狹窄。建議安置氣管支架，家屬以費(fèi)用貴為由拒絕，要求在我院局部治療。

2 處理過程

在我院行纖支鏡（型號PENTAXFB-18V）檢查，從患者原氣切導(dǎo)管進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管下緣可見管腔約2/3狹窄（圖1），纖支鏡不可通過，換用細(xì)鏡觀察見狹窄范圍約0.5 cm，距隆突約3 cm，予以氬氣刀（型號ERBE公司VIO200S，模式：電凝40 W）反復(fù)燒灼狹窄處后（圖2）并活檢鉗夾除壞死組織（圖3），氣管狹窄處較前明顯通暢（圖4），予以拔出原有氣管導(dǎo)管，纖支鏡引導(dǎo)下安置7.5#氣管導(dǎo)管，并將氣管導(dǎo)管氣囊放置于狹窄部位（圖5），卡夫充氣約15 mL固定，術(shù)后患者不吸氧狀態(tài)下氧飽和度維持在95%以上。1周后復(fù)查纖支鏡示氣管狹窄部位較前明顯通暢，可見少量紅色肉芽新生物（圖7），繼續(xù)予以氬氣刀燒灼新生肉芽組織，同樣方法安置氣管導(dǎo)管。再隔一周后復(fù)查纖支鏡見氣管較前明顯通暢，管壁基本光滑（圖8），拔出氣管導(dǎo)管，患者無氣緊、胸悶、胸痛癥狀，不吸氧情況下氧飽和度95%以上。

3 討 論

氣管狹窄可能由于氣管外傷，氣管或縱膈腫瘤，支氣管袖狀切除術(shù)，支氣管結(jié)核，氣管切開、插管損傷，或者是Wegener’s肉芽腫，或一些先天性的病變所致?，F(xiàn)在急救醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及呼吸支持技術(shù)的普遍推廣，使很多危重癥患者能夠在氣管切開、氣管插管等治療后挽救了生命，但這樣也造成了越來越多醫(yī)源性的氣管狹窄。有報(bào)道氣管插管后和氣管切開是導(dǎo)致良性狹窄最常見病因，本病例即為1例氣管切開術(shù)后長期氣管插管后所致的氣道狹窄。氣管狹窄會有呼吸困難、咳嗽、吸氣性喘鳴以及反復(fù)的肺部感染，嚴(yán)重的氣管狹窄甚至引起窒息危急生命[1.2]。

氣管插管后氣管狹窄外科手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥多且費(fèi)用昂貴，一般此類患者多為瘢痕體質(zhì)，術(shù)后同樣存在氣管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且療效顯著越來越成為該類患者的首要選擇。氣管狹窄的纖支鏡治療方法主要有：①采用物理方法如激光，微波，電凝、電切或者冷凍等方法使組織破壞；②球囊擴(kuò)張術(shù)；③氣道內(nèi)金屬支架安置術(shù)[3]。球囊擴(kuò)張一般都是暫時性的處理措施，有研究報(bào)道約有71%使用了球囊擴(kuò)張的患者后期仍然需要安置金屬支架[4]。金屬支架由于其良好的支撐作用，可以盡可能的保留纖毛功能，對支氣管黏膜分泌功能影響較小等特點(diǎn)受到廣泛的關(guān)注和使用，但是也存在植入后難以取出，肉芽組織增生，支架容易脫落以及費(fèi)用昂貴難以普及等問題，有學(xué)者指出對于良性狹窄支架選擇植入需慎重[5]。本病例由于患者氣道狹窄為氣管切開后反復(fù)氣管插管所致良性狹窄，狹窄范圍較短，綜合患者的病情及經(jīng)濟(jì)能力我們選擇了先予以氬氣刀燒灼狹窄處增生組織，然后在經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)孔使用活檢鉗鉗夾壞死組織，術(shù)后為防止再次氣道狹窄，用纖支鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管充氣球囊位于狹窄位置形成類似于支架的持續(xù)膨脹力，既有類似于球囊的擴(kuò)張作用又能達(dá)到支架的持續(xù)膨脹作用，第二次復(fù)查纖支鏡結(jié)果也很滿意，狹窄處增生組織大部分都清除，只有少許新生肉芽組織，借鑒孫沁瑩、李強(qiáng)等[6]所報(bào)道氣道良性狹窄安置支架后肉芽增生繼續(xù)予以氬氣刀燒灼，然后再次安置氣管導(dǎo)管，1周后復(fù)查見氣管管腔較前明顯光滑，未見明顯肉芽組織增生效果良好。

圖1 導(dǎo)管下緣可見管腔狹窄

圖2 氬氣刀燒灼狹窄部位

圖3 纖支鏡鉗夾壞死組織

圖4 處理后狹窄處明顯通暢

圖5 安置氣管導(dǎo)管

圖6 球囊位于氣管狹窄部位

圖7 1周后復(fù)查

圖8 2周后復(fù)查

對于氣道良性狹窄，特別是狹窄范圍比較短的時候，筆者認(rèn)為對于基層醫(yī)院選擇氬氣刀燒灼后再放置氣管插管持續(xù)支撐狹窄氣道，每隔一周后復(fù)查纖支鏡鏡下繼續(xù)處理狹窄，待氣管狹窄處被打通后再撤出氣管插管是一種既經(jīng)濟(jì)、安全又能達(dá)到顯著療效的一種手段，值得基層醫(yī)院嘗試。

[1] Sheski F,Mathur P.Long-term results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial stenosis[J].Chest,1998,114(3):796-800.

[2] Hautmann H,Gamarra F,Pfeifer KJ,et al.Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results[J].Chest,2001,120(1):43-49.

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[4] David S,Micheal K,Victoria Z,et al.Bronchoscopic Balloon Dilatation Of Tracheobronchial Stenosis:Long-Term Follow-Up[J].Euro J Cardiothoracic Surg,2010,38(2):198-202.

[5] Brendan P,Abhijat C.Do Expandable Metallic Airway Stents Have a Role in The Management of Patient With Benign Tracheobronchial Disease?[J].Ann Thorac Surg,2006,82(1):274-278.

[6] 孫沁瑩,李強(qiáng),董宇超,等.暫時性氣管金屬支架置入治療插管后氣管重度狹窄一例[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2012,35(6):464-466.

R562.12

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1671-8194（2014）16-0305-02

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