某院門診抗菌藥物使用的綜合分析

田卓平

（廣西省河池市南丹縣人民醫院，廣西 河池 547200）

某院門診抗菌藥物使用的綜合分析

田卓平

（廣西省河池市南丹縣人民醫院，廣西 河池 547200）

為加強我院抗菌藥物的合理應用，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、我院《抗菌藥物臨床應用管理規定（修訂稿）》、《抗菌藥物分線原則及分級管理規定》及藥品說明書等相關要求，對我院門診處方每月每位醫師隨機抽取50份處方，進行抗菌藥物處方合理性調查，針對門診常見病種致病菌及藥物選擇存在問題進行調查分析。

抗菌藥物；常見病種致病菌；藥物選擇

1 資料與方法

從我院2013年1～6月處方中，每月每位醫師隨機抽取50份處方進行調查分析，并統計抗菌藥物在門診常見感染性疾病選用抗菌藥物的具體情況。

2 結 果

2.1 抗菌藥物的使用統計

本次調查共7300張處方，其中2872張處方使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率39.3%。

2.2 抗菌藥物使用合理性統計

調查共發現260張抗菌藥物應用不合理處方，占比9.0%。

3 分 析

門診常見抗感染疾病用藥如上呼吸道感染，咽炎、扁桃體炎等；下呼吸道感染，支氣管炎、肺炎等；胃腸道感染，腸炎、十二指腸/胃潰瘍、膽囊炎等；尿路感染，復雜尿路感染、單純尿路感染等；婦科感染：盆腔炎、附件炎等。經驗用藥應根據所感染部位的常見病原菌選擇敏感藥物，調查發現在藥物的選擇上存在一些不適宜的情況。對門診常見病種致病菌及藥物選擇存在問題綜合分析如下，見表1。

3.1 上呼吸道感染

表1 我院門診常見病種與抗菌藥物使用情況

上呼吸道感染主要病原體為病毒，在病毒感染的基礎上亦可繼發細菌感染，常見的病原菌為肺炎鏈球菌約占31%，其次為流感嗜血桿菌約占21%，厭氧菌約占6%[1]，肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，流感嗜血桿菌為革蘭陽性桿菌，宜選用對革蘭陽性菌敏感并兼顧厭氧菌的藥物，首先藥物應為青霉素類、大環內脂類，如青霉素、阿莫西林、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素等。目前門診主要存在的問題處方是使用第三代菌素和左氧氟沙星治療上呼吸道感染，第三代頭孢為廣譜抗菌藥物，其特點是對革蘭陰性菌作用強大，而對革蘭陽性菌作用較弱，不適宜作為上呼吸道感染藥物。左氧氟沙星的特點是對革蘭陰性桿菌作用強大也不宜用于上呼吸道感染。

3.2 下呼吸道感染

急性支氣管炎大多為病毒引起，在病毒感染的基礎上也可繼發細菌感染，以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌最常見，也可為肺炎克雷伯菌、葡萄球菌屬、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌。社區獲得性肺炎最常見的病原菌為肺炎鏈球菌占30%～50%，其次為流感嗜血桿菌，也可以為不典型病原菌如軍團菌、支原體、衣原體，占10%～20%，首選藥物為青霉素、氨芐西林、阿莫西林、紅霉素、阿奇霉素，第一，二代口服頭孢菌素。醫院獲得性肺炎以革蘭陰性桿菌最常見，占60%以上，如肺炎克雷伯、銅綠假單胞、陰溝腸桿菌等，宜選用第三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物[1]。門診患者多為社區獲得性肺炎宜參照其用藥原則，阿奇霉素為新型大環內酯類，其抗革蘭陽性球菌的作用比紅霉素差，對革蘭陰性桿菌的作用比紅霉素強，尤其對社區獲得性肺炎的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團菌均有很好的抗菌活性，可作為社區獲得性肺炎的第一選擇。目前門診使用率最高的是第三代頭孢和克林霉素，是否適宜要根據患者的具體情況分析，單據臨床診斷無法做出準確判斷，僅就使用率分析，有存在不合理現象。

3.3 胃腸道腹腔感染

門診常見胃腸道感染通常有急性腸炎、十二指腸/胃潰瘍、膽囊炎等。急性腸炎常見病原菌為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌等革蘭陰性腸桿菌，宜首選抗革蘭陰性腸桿菌作用強大的喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星、諾氟沙星或環丙沙星，此外亦可選擇SMZ/TMP、磷霉素、多西環素、呋喃唑酮等[1]，我們門診常見問題處方有克林霉素作為急性腸炎的治療用藥，克林霉素對革蘭陰性腸桿科細菌無效，屬于選用藥物不當。

十二指腸/胃潰瘍常見的病原菌為幽門螺旋桿菌，采用三聯或四聯療法可以根除幽門螺旋桿菌防止復發，傳統方案為胃酸抑制劑+阿莫西林+甲硝唑±含鉍制劑，近年來主張將阿莫西林+甲硝唑換成阿莫西林+克拉霉素可提高治愈率[2]。我們門診治療胃炎的處方中常見：胃酸抑制劑+阿莫西林+中成藥或胃酸抑制劑+中成藥，胃藥中成藥制劑成分比較復雜，通常都會加入如碳酸氫鈉、氫氧化鋁、三硅酸鎂等胃酸抑制劑，再使用胃酸抑制劑會導致重復用藥。胃藥中成藥通常還會添加鉍劑，如次硝酸鉍，鉍劑對幽門螺旋桿菌有一定的抗菌作用，但必須與其他抗菌藥物聯合使用，如阿莫西林+甲硝唑+鉍劑或克拉霉素+甲硝唑+鉍劑，才能提高治愈率防止復發。

膽囊炎常見病原菌為腸道革蘭陰性桿菌（68%），腸球菌（14%），厭氧菌（10%），通常為混合感染，經驗治療宜首選廣譜抗菌藥物如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦，備選方案可選用第三代頭孢菌素+甲硝唑、喹諾酮+甲硝唑、喹諾酮+克林霉素等[2]。門診常見問題處方為：單用克林霉素抗感染，不能覆蓋到腸桿科細菌。

3.4 尿路感染

95%以上的尿路感染由一種病原菌引起，大腸埃希菌是最常見的病原菌。急性單純性膀胱炎患者中70%～95%由大腸埃希菌所致，腐生葡萄球菌占5%～20%。急性單純性腎盂腎炎病原菌中也已大腸埃希菌為主，占80%以上。復雜性尿路感染的病原菌多為較耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和沙雷菌屬等革蘭陰性菌，腸球菌屬及表皮葡萄球菌所致感染已有所增加[3]。幾乎所有急性單純性下尿路感染的初發病例均為大腸埃希菌引起，故宜選用毒性低，口服方便的藥物，可選用的藥物有SMZ/TMP、呋喃妥因、多西環素、環丙沙星、氧氟沙星。急性單純性腎盂腎炎的病原菌仍以大腸桿菌最為多見，其次可為變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腐生葡萄球菌。首選藥物為阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛，也可以選用氟喹諾酮類如左氧氟沙星、環丙沙星以及哌拉西林或頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶等第三代頭孢菌素。復雜性尿路感染最好能根據藥敏結果選用敏感藥物，經驗治療給予廣譜抗菌藥物（如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松等第三代頭孢菌素）如為腸球菌屬感染可采用氨芐西林或哌拉西林，銅綠假單胞感染則應選擇環丙沙星、頭孢哌酮、頭孢他啶以及哌拉西林[3]。目前門診尿路感染常見問題處方為克林霉素、頭孢替唑用于尿路感染，尿路感染常見病原菌為革蘭陰性菌，克林霉素抗菌譜為革蘭陽性菌和厭氧菌，頭孢替唑為第一代頭孢菌屬，對革蘭陽性菌作用強大而對革蘭陽性菌作用較弱，二者均不宜用于尿路感染的治療。

3.5 盆腔炎性疾病

盆腔炎、輸卵管炎、附件炎常見病原菌為淋球菌、衣原體、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、鏈球菌，抗菌藥物可選擇第三代頭孢+甲硝唑、克林霉素+慶大霉素，替換方案可選用左氧氟沙星+甲硝唑，臨床情況改善24 h后改用口服多西環素聯合甲硝唑或克林霉素至14 d[1]。門診盆腔炎性疾病用藥大多能夠根據常見原菌選用藥物，偶見不合格處方如使用第一代頭孢+甲硝唑；單獨應用克林霉素，不能覆蓋到革蘭陰性菌。

4 小 結

綜上所述，我院在各感染性疾病抗菌藥物的選擇上還存在不能針對感染常見病原菌選用藥物的問題，醫師對臨床常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌特點還存在混淆，這需要醫師與臨床藥師有更多的溝通與合交流。我院以抗菌藥物合理應用整治專項活動為契機，開設臨床藥學室，通過專項調查，給予臨床醫師不合理應用抗菌藥物信息反饋，有效的改善了我院抗菌藥物不合理應用的現狀。

[1] 汪復,張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京:人民衛生出版社, 2004:450-469.

[2] 桑福德.熱病抗微生物治療指南[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2009:15,19.

[3] 李光輝.尿路感染的診斷與治療[J].中國抗感染化療雜志,2001, 1(3):58-60.

R969.3

B

1671-8194（2014）17-0266-02