新型隱球菌腦膜炎15例臨床治療分析及文獻復習

馬 烈

（東莞康華醫院神經內科，廣東 東莞 523080）

新型隱球菌腦膜炎15例臨床治療分析及文獻復習

馬 烈

（東莞康華醫院神經內科，廣東 東莞 523080）

目的對新型隱球菌腦膜炎（CNM）的臨床治療與轉歸進行系統分析。方法對我單位2012年1月至2013年2月間收治的15例CNM患者臨床資料予以回顧性系統分析，并就相關文獻進行復習。結果15例CNM患者，經臨床單獨采用氟康唑（FCZ）治療6例，其中，3例治愈、好轉；3例死亡。9例經臨床采用兩性毒素B（AmB）聯合氟康唑序貫治療后，7例治愈、好轉；2例死亡。結論有效的聯合用藥，可有效抗真菌，且患者腦室引流則可較快緩解臨床癥狀，并可有效改善預后。

腦膜炎；新型隱球菌；療效分析；文獻復習；聯合用藥

新型隱球菌腦膜炎已成為近來年較為常見的一種中樞神經系統感染；其病情較為復雜，預后較差，且病死率較高。目前，臨床常見的藥物治療有氟康唑、兩性霉素B等[1]。而本文就作者10年間收治的15例CNM患者臨床資料予以回顧性系統分析，以期進一步提高臨床治療CNM的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文中資料均源自作者10年間收治的15例CNM患者。其中男性9性，女性6例；年齡12～53歲，平均年齡（35.6±3.6）歲。發病時間40～205 d，平均發病時間（85.6±7.4）d。

1.2 基礎疾病

1例乙型肝炎；1例甲狀腺功能減退癥；1例腎移植術后長期用免疫抑制劑；2例系統性紅斑狼瘡；4例艾滋病；其余則無明顯原因。15例患者之中，有3例曾有鴿子接觸史。

1.3 臨床表現

急性，4例；亞急性起病、慢性起病11例；其中：10例，呈現惡心、嘔吐；13例，發熱；9例，有腦膜刺激征；7例，視神經乳頭水腫；3例，抽搐；10例，視力減退；1例，肢體無力；2例，有意識障礙。

1.4 輔助檢查

腰椎穿刺、腦脊液檢查：15例患者均有不同程度的腦脊液壓力增高，最高者為425 mm H2O，平均為295 mm H2O；且外觀多呈無色透明。蛋白升高者13例；氯化物降低者14例；糖降低者8例。通過腦脊液細胞學檢查，墨汁涂片染色陽性者11例（73.3%）；阿里新蘭染色法陽性者12例（80.0%）。頭顱CT檢查：12例患者腦室擴大、腦積水。

2 結 果

2.1 累及部位

15例患者，經臨床癥狀、體征、影像學檢查，8例單純累及腦膜；6例同時累及腦實質；1例合并脊膜神經根炎。

2.2 治療及轉歸

15例CNM患者，經臨床單獨采用氟康唑（FCZ）治療6例，其中，3例治愈、好轉；3例死亡。9例經臨床采用兩性毒素B（AmB）聯合氟康唑序貫治療后，7例治愈、好轉；2例死亡，見表1。

表1 兩種治療方法臨床治療效果對比

2.3 腦室引流

經頭部CT/MRI復查提示腦室系統擴大明顯，均予以速尿、甘露醇、10%血漿白蛋白脫水降顱壓，并對效果不理想的4例進行側腦室引流術，3例頭痛和意識狀態在引流2 d之后，即有顯著改善。1例病情危重患者死亡。

2.4 不良反應

15例患者中，7例出現胃腸道反應，表現為胃部不適、胃痛、嘔吐等，且患者最早不良反應發生于用藥3 d后。接受兩性霉素B治療的9例患者，有6例出現即刻反應（畏寒、高熱、寒戰）；3例出現肝功能損害（用藥2周后），2例腎功能損害（用藥3周后）；2例低血鉀癥（用藥10 d后）；1例白細胞減少（用藥1周后）。見表2。

表2 9例兩性毒素B聯合氟康唑患者不良反應發生情況

3 討 論

新型隱球菌腦膜炎已成為近來年較為常見的一種中樞神經系統感染；其病情較為復雜，預后較差，且病死率較高。該疾病多繼發于免疫缺陷者、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑和糖皮質激素者以及長期接受化療者。同時，以亞急性、慢性起病者居多。臨床及影像學表現無特異性，通過腦脊液檢查則可以找到新型隱球菌，并予以確診[2]。

3.1 抗真菌治療

現階段常采用抗真菌藥物治療，如氟康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）、伊曲康唑等。如康繼玲[3,4]等則采用兩性霉素B進行治療，并在腦壓、腦脊液生化正常之后再改用氟康唑進行鞏固治療，并取得了較好的治療效果。胡微微[5]等則采用了AmB、5-FC、FCZ三藥聯合的治療方案對新型隱球菌腦膜炎進行了臨床治療；同時，還將3例患者采取了早期AmB聯合伏立康唑治療2周之后，使患者癥狀得以有效改善之后，繼而將治療方案調整為AmB聯合5-FC、FCZ，也取得較為滿意的治療效果。而盧亞亞[6]等人則AmB聯合5-FC基礎之上，還進行了腰穿鞘內注射AmB，并口服FCZ，也均取得了一定的治療效果。筆者通過對6例患者進行單獨FCZ治療，其中，3例治愈、好轉（50%）；3例死亡（50%），治療效果不理想；而9例采用AmB聯合FCZ治療后，7例治愈、好轉（77.8%）；2例死亡（22.2%），則治療效果較為理想。

3.2 相關并發癥的處理

新型隱球菌腦膜炎患者顱內高壓是最為嚴重的并發癥之一，更是導致早期死亡、遠期致殘的主要因素。因此，有效的顱內高壓的控制則可為該疾病臨床治療贏得極為寶貴的時間。通常來講，顱內高壓處理方法有外科的腦脊液引流及藥物治療等。臨床醫師常依據客觀實際情況而采取不同的降低顱壓的方法。如許紅梅[7]等則提出：可先采用20%甘露醇、甘油果糖或、速尿等降顱壓藥物進行，如果不能有效控制患者顱內高壓時，則可進一步予以腰椎穿刺減壓；若以上手段均無效時，可在予以抗真菌藥物治療的前提之下，予以腦室引流術、VP分流術或者瑪雅囊側腦室放液術等手段以降低顱內壓。筆者認為，因對VP分流術的遠期治療效果尚未十分明確，此減顱內高壓方法不提倡過多應用。文中，筆者采用速尿、甘露醇、10%血漿白蛋白脫水降顱壓；并對減壓效果不理想的4例進行側腦室引流術，2 d后其臨床癥狀得以顯著改善。

另外，抗真菌藥物的不良反應常常會引發患者出現胃腸道、肝腎功能損害等并發癥，這也常常導致患者無法完成抗真菌治療而延誤或錯失治療時機，因此，臨床醫師必須提高對合并的認識與對癥支持治療意識[8]。本文患者幾乎都曾出現不同程度的不良反應，但因有效的對癥支持而未發生被迫中斷抗真菌治療者。但是，AmB治療患者出現不良反應者較多，也相對較嚴重；筆者則在用藥前進行了地塞米松靜脈滴注，從而明顯減輕患者的不良反應。綜上所述，有效的聯合用藥，可有效抗真菌，提高臨床治愈率，并可有效改善預后。

[1] 安雁鳴,郭曉峰,郭建花,等.新型隱球菌腦膜炎病例特征分析[J].中國人獸共患病學報,2011,27(6):578-579.

[2] 陳葵. 新型隱球菌腦膜炎研究進展[J].北京醫學,2010,32(6): 476-478.

[3] 康繼玲,胡淑愛.新型隱球菌腦膜炎50例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(9):53-54.

[4] 石慶生,張志英,黃廣麗.新型隱球菌腦膜炎4例臨床分析[J].疑難病雜志,2011,10(11):860-861.

[5] 胡微微,湯正好,奚敏,等.新型隱球菌腦膜炎21例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(18):4489.

[6] 盧亞亞,郭春燕,倪莉.兒童新型隱球菌腦膜炎10例[J].中國醫學創新,2013,10(6):114-116.

[7] 許紅梅.兒童隱球菌腦膜炎[J].兒科藥學雜志,2010,16(4):9-12.

[8] 李敏,歐陽敏,陳鵬,等.24例新生隱球菌腦膜炎病例臨床分析[J].齊魯護理雜志,2013,32(8):70-71.

R519.4

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1671-8194（2014）17-0104-02