全憑脈麻醉并發(fā)術(shù)中知曉的因素與防治

郎學(xué)寶李 波高成杰

（山東濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

全憑脈麻醉并發(fā)術(shù)中知曉的因素與防治

郎學(xué)寶1李 波2高成杰3

（山東濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

目的探討全憑靜脈麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生率、高危因素、特點(diǎn)及防治措施。方法回顧性分析我院2011年4月至2012年12月全憑靜脈麻醉患者4786例發(fā)生術(shù)中知曉18例。結(jié)果18例術(shù)中知曉患者中，女性患者、高ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間＜1 h、大失血手術(shù)、誘導(dǎo)時(shí)未使用咪達(dá)唑侖、長(zhǎng)期口服“安眠藥”或長(zhǎng)期飲酒的患者發(fā)生率高。結(jié)論全憑靜脈麻醉期間發(fā)生術(shù)中知曉女性、短小手術(shù)和長(zhǎng)期使用安眠類(lèi)藥物AsA分級(jí)Ⅲ～V是術(shù)中知曉的高危因素。BIS監(jiān)測(cè)、預(yù)防性使用苯二氮類(lèi)藥明顯減少術(shù)中知曉發(fā)生率。

全憑靜脈麻醉；術(shù)中知曉；因素；防治

全憑靜脈麻醉能使患者迅速、舒適地進(jìn)入麻醉狀態(tài)，麻醉維持較易平穩(wěn)，并且沒(méi)有麻醉藥物對(duì)環(huán)境的污染，手術(shù)完成后患者蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。全憑靜脈麻醉已經(jīng)成為深受廣大麻醉醫(yī)師青睞的麻醉方法。但是臨床上麻醉科醫(yī)師及患者較為關(guān)注的問(wèn)題是麻醉術(shù)中知曉問(wèn)題。近幾年雖然發(fā)生率越來(lái)越低，但是還不能做到完全避免。有報(bào)道表明：近幾年國(guó)外的發(fā)生率較低約為0.1%～0.2%[1]。與國(guó)外比較，我國(guó)全身麻醉術(shù)中知曉的發(fā)生率較高[2]。本研究對(duì)全憑靜脈麻醉術(shù)中知曉患者的資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)將調(diào)查分析的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年4月至2012年12月全憑靜脈麻醉?yè)衿谑中g(shù)患者4786例。其中男2595例，女2191例。年齡（12～86）歲，體質(zhì)量（10～105）kg。手術(shù)種類(lèi)包括普外、骨外、泌外、五官、婦產(chǎn)、腦外及心胸外科手術(shù)。所有患者術(shù)中均未進(jìn)行腦電、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。以PRST法判定麻醉深度，即根據(jù)血壓、心率、汗腺及淚腺分泌綜合判斷麻醉深度[4]，調(diào)整麻醉用藥量。麻醉方法：術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚、舒芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨靜推快速誘導(dǎo)。麻醉維持以微泵持續(xù)靜注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10～20μg/（kg·h），間斷靜注阿曲庫(kù)銨或順阿曲庫(kù)銨。10例術(shù)后隨訪后確診，8例術(shù)后主動(dòng)到麻醉科“投訴”后確診。

1.2 術(shù)中知曉的發(fā)生情況

4786例全憑靜脈麻醉患者中發(fā)生術(shù)中知曉的病例18例，年齡（13～75）歲，體質(zhì)量（35～65）kg；其中，ASAⅠ-Ⅱ3200例發(fā)生知曉8例（0.25%），ASAⅢ-Ⅴ1586例發(fā)生知曉10例（0.63%）；男性2595例發(fā)生知曉6例（0.11%）；女性2197例發(fā)生知曉15例（0.68%）；手術(shù)時(shí)間＜1 h 1265例發(fā)生知曉7例（0.55%）；＞1 h 3521發(fā)生知曉11（0.31%）；長(zhǎng)期口服安眠藥276例發(fā)生知曉5例（1.80%）；未服安眠藥4510發(fā)生知曉13例（0.29%）；飲酒324例發(fā)生知曉6例（1.85%）；無(wú)飲酒史4462例發(fā)生知曉12例（0.27%）；誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖3759例發(fā)生知曉6例（0.16%）；未用咪達(dá)唑侖1027例發(fā)生知曉12例（1.17%）；失血＞1000 mL276例發(fā)生知曉5例（1.81%）；失血＜1000 mL4510例發(fā)生知曉13例（0.29%）。

表2 兩組患者術(shù)中知曉因素比較

在18例術(shù)中知曉患者中，有6術(shù)中存在聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)，6例有疼痛主訴，4例術(shù)中有恐懼、焦慮感或窒息感，3例有口腔異物感。2例可以清晰記得手術(shù)醫(yī)師交談內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以基于Wald統(tǒng)計(jì)量的向前逐步回歸法篩選術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素。P≤0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例中出現(xiàn)術(shù)中知曉18例，發(fā)生率為0.37%。出現(xiàn)術(shù)中知曉后處理：耐心給予解釋?zhuān)够颊咔榫w盡可能安定；嚴(yán)重心理障礙者請(qǐng)臨床心理科醫(yī)師會(huì)診，并進(jìn)行心理干預(yù)；必要時(shí)睡前咪唑安定催眠治療。經(jīng)治療大多在1～3周內(nèi)好轉(zhuǎn)，未有睡眠障礙和心理障礙。

Logistic回歸結(jié)果顯示：ASAⅢ～Ⅴ、女性、手術(shù)時(shí)間≤1 h、長(zhǎng)期口服安眠藥、長(zhǎng)期飲酒、誘導(dǎo)時(shí)未用咪達(dá)唑侖、失血量≥1000 mL是全憑靜脈麻醉術(shù)中知曉的高危因素。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中知曉高危因素的longistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果提示，ASAⅢ～Ⅴ、女性、手術(shù)時(shí)間≤1h、長(zhǎng)期口服安眠藥、長(zhǎng)期飲酒、誘導(dǎo)時(shí)未用咪達(dá)唑侖、失血量≥1000 mL是全憑靜脈麻醉術(shù)中知曉的高危因素。這往往見(jiàn)于以下三種情況：①ASAⅢ～Ⅴ、手術(shù)時(shí)間≤1 h、失血量≥1000 mL，由于病情較重，例如高齡、久病等，時(shí)間短，醫(yī)師害怕患者耐受力下降而過(guò)多減量用藥，使患者中樞不能得到充分抑制；麻醉淺。②女性、長(zhǎng)期口服安眠藥、長(zhǎng)期飲酒，患者對(duì)麻醉藥物需要量比常規(guī)大，我們還按常規(guī)給藥，導(dǎo)致麻醉過(guò)淺。③誘導(dǎo)未用咪達(dá)唑侖，因?yàn)檫溥_(dá)唑侖有順行遺忘作用，減少術(shù)中知曉發(fā)生[3]。術(shù)中知曉的發(fā)生率因患者情況、麻醉的方式與藥物的不同而不同。但是和手術(shù)種類(lèi)的關(guān)系尚未明確[4]。

麻醉術(shù)中知曉的發(fā)生，不僅給患者在術(shù)中帶來(lái)痛苦，給患者身心帶來(lái)極大的傷害。也有可能產(chǎn)生不必要的醫(yī)患糾紛。應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的高度重視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)中知曉發(fā)生的防范：①為了防止麻醉藥物減弱和消失，發(fā)生術(shù)中知曉維持有效的血漿藥物濃度很重要。有條件應(yīng)該采用靶濃度控制輸注（TCI）：靶濃度控制輸注系統(tǒng)代表著靜脈給藥方法的最新進(jìn)展，這樣使麻醉科醫(yī)師較容易地維持靜脈麻醉，保證相對(duì)恒定的麻醉狀態(tài)。與麻醉科醫(yī)師手法給予麻醉藥進(jìn)行比較， 表明靶濃度控制輸注系統(tǒng)達(dá)到的患者血漿藥物濃度更穩(wěn)定[5]。②術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉的高危患者。評(píng)估中應(yīng)該注意患者既往麻醉史，以及既往是否發(fā)生過(guò)術(shù)中知曉；患者當(dāng)前的焦慮程度；患者是否具有發(fā)生術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素。當(dāng)麻醉醫(yī)師判斷患者存在發(fā)生術(shù)中知曉的高危因素，因在情況允許時(shí)告知患者。③術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用苯二氮類(lèi)或東莨菪堿。有研究顯示，誘導(dǎo)前預(yù)防應(yīng)用苯二氮類(lèi)藥物可以減少術(shù)中知曉的發(fā)生率[6]。④加強(qiáng)術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)：目前認(rèn)為腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)有助于預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生。BIS值大小與術(shù)中知曉發(fā)生率密切相關(guān)，BIS＜58的患者無(wú)一人發(fā)生術(shù)中知曉，BIS＜65的發(fā)生術(shù)中知曉率＜5%[7]。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位其中中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（MLAEP）和短潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）受麻醉藥物影響較小，清醒狀態(tài)下個(gè)體差異小，更實(shí)用于術(shù)中知曉的預(yù)防[9]。

術(shù)中和術(shù)后處理：本組18例術(shù)中知曉患者，12例術(shù)后給予心理治療，6例給予心理及藥物治療，均已康復(fù)。一旦患者在術(shù)中意外有意識(shí)狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用具有遺忘作用的藥物，如咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖能明顯抑制術(shù)中患者外顯性記憶功能，有效預(yù)防全憑靜脈麻醉的術(shù)中知曉，不延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間，恢復(fù)質(zhì)量好[12]。對(duì)于術(shù)后主訴記憶的患者，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)患者，了解知曉的情況，并探討導(dǎo)致知曉的可能原因。術(shù)后隨訪可采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉并做好解釋工作，一般患者睡前給予適量鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，可以好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重心理障礙患者請(qǐng)臨床心理科醫(yī)師會(huì)診，并及早進(jìn)行心理干預(yù)。防止遺留并發(fā)癥。

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