2型糖尿病社區規范化管理的效果評價

陳 镕 姚盛思 韋芳仙

（廣西南寧市西鄉塘區衡陽南鐵社區衛生服務中心，廣西 南寧 530003）

2型糖尿病社區規范化管理的效果評價

陳 镕 姚盛思 韋芳仙

（廣西南寧市西鄉塘區衡陽南鐵社區衛生服務中心，廣西 南寧 530003）

目的分析和探討在社區中對2型糖尿病進行規范化管理的方法，提高社區糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制的達標率，提高糖尿病患者相關知識知曉率和治療的依從性。方法對所管轄社區中心入選的80例2型糖尿病患者進行系統管理，開展定期隨訪18個月。結果進行規范化管理后，糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、糖化血紅蛋白、血脂控制達標率、糖尿病知識知曉率，對治療的依從性等觀察指標均有不同程度的改善，差異有統計學差異（均P＜0.05）。結論對糖尿病進行社區規范化管理，有利于提高糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制達標率。

2型糖尿病；社區規范化管理；達標率

隨著人民生活水平提高，人口老齡化，糖尿病患病率逐年提高，糖尿病患者不斷增加，據估計，中國成人糖尿病總數達9240萬，其中農村約4310萬，城市約4930萬。我國可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家[1]。糖尿病是一種慢性病，嚴重影響和危害人類的生命和健康，是嚴重的社會公共衛生問題，給患者帶來了沉重的經濟負擔。循征醫學研究證實良好的血糖、血壓、血脂控制，糖尿病知識教育等措施均可以有效降地低糖尿病并發癥的發生、發展風險和老年人住院的風險[2]。因此，為了預防和控制糖尿病的發生和發展，有必要探索一種操作性強，適合城市社區衛生服務中心操作的，行之有效的糖尿病的管理模式。廣西南寧市第八人民醫院與西鄉塘區衡陽南鐵社區衛生服務中心進行了“醫院、社區、患者三位一體的糖尿病自我管理模式”研究，現將糖尿病患者社區規范化管理效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入組“醫院、社區、患者三位一體的糖尿病自我管理模式”研究的2型糖尿病患者80例。所有病例根據1997年7月美國糖尿病協會提出的糖尿病診斷和分類標準確診。其中男46例，女34例，年齡38～81歲，糖尿病平均病程6.8年。采用自行編制的調查表格，收集患者的人口學資料，包括性別、年齡、民族、既住病史、家族史等資料。檢查項目包括收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、肌肝、尿素氮等。根據制定的糖尿病知識問卷，在進行規范化管理前后，調查患者對糖尿病相關知識知曉的情況；治療依從性是通過評分量化來評定。

1.2 方法

對80例的2型糖尿病患者進行為期18個月的社區規范化系統管理，開展定期隨訪、約定隨訪服務，進行健康宣教。每2周檢測空腹微量血糖、餐后2 h微量血糖、血壓，每3個月檢測糖化血紅蛋白（比色法），每6個月檢測血脂（四項）、尿酸、肌肝、尿素氮，對比各時期各項指標的達標情況。了解患者的遵醫狀況、病情知曉情況、療效、不良反應發生情況等，督促指導患者進行疾病管理，角色管理和情感管理，使患者能自我監督、自我評判、自我調節、自我控制，逐漸增強管理技能和自信度，以強化個體行為或改變行為方式的途徑來改變自身的健康狀態，更好地管理帶病狀態的生活。并把每次隨訪的診療情況記錄在患者管理系統上，使醫院的專科醫師能通過網絡，及時掌握患者的病情，以便及時對治療方案作出調整。如患者血糖控制不佳或出現并發癥等，則及時聯系專科醫師會診或前往醫院糖尿病專科治療。

1.3 觀察指標

管理前后患者的空腹、餐后2 h微量血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂達標率；實施規范化管理前、后糖尿病知識的知曉率以及糖尿病患者對治療的依從性。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 規范化管理后患者的空腹微量血糖、餐后2 h微量血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂，糖尿病知識以及患者對治療的依從性情況均有改善（P＜0.05），見表1。

2.2 規范化管理前后2型糖尿病患者觀查指標達標率：規范化管理后，觀測指標達標率均高于規范化管理前，差異有統計學意義；綜合控制達標（血壓、血糖、血脂均達標）規范化管理前為6.25%（5/80），規范化管理后為22.5%（18/80），χ2=8.581，P=0.003，規范化管理后綜合控制達標率高于規范化管理前。

3 討 論

糖尿病對患者的危害主要是各種并發癥，其中慢性血管并發病對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者帶來了沉重的經濟負擔。而糖尿病復雜的發病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，控制血糖及血壓和血脂等指標，以減少和延緩糖尿病并發癥的發生。但是，即使在發達國家，也有2/3的患者得不到有效管理。在發展中國家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調查表明，僅有1/4糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）達標（＜6.5%）[1]。丹麥STENO糖尿病中心進行的一項為期8年的隨訪研究顯示，與常規的治療相比，強化綜合控制，包括強化血糖、血壓、血脂控制，阿司匹林及ACEI應用等，能夠使糖尿病并發癥，包括腎臟病變，心血管病變，眼底改變，發生風險降低50%～60%[2]。

由于糖尿病要終身治療，現代治療糖尿病的手段為: 教育、飲食控制、運動療法、降糖藥物應用及自我監測等綜合措施，實行社區規范化管理是行之有效的方法。國內研究結果也顯示[3-5]，對糖尿病患者進行社區規范化管理，進行糖尿病相關知識的宣教，指導其正確的行為生活方式，進行定期的隨訪和血糖的檢測，能夠有效的控制血糖、血壓、血脂等指標，提高控制指標的達標率。

表1 規范化管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓及血脂比較(n=80，

表1 規范化管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓及血脂比較(n=80，

低密度酯蛋白(mmol/L)管理前 9.8±5.6 16.3±10.6 9.8±5.9 145±45 96±34 7.5±6.2 6.0±2.8 1.1±0.8 4.9±2.8管理后 6.0±2.8 7.9±4.4 6.3±2.8 125±25 80±15 2.9±1.6 4.9±1.4 2.0±1.4 2.8±1.5t 5.429 6.456 4.794 3.475 3.851 6.426 3.149 4.992 5.913階段 空腹微量血糖(mmol/L)餐后2h微量血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)三酰甘油(mmol/L)膽固醇(mmol/ L)高密度酯蛋白(mmol/L)

我們對本社區管轄內的80例2型糖尿病患者通過在社區內建立檔案進行個體化管理，定期隨訪及日常中的電話咨詢隨訪等方式，有利于建立良好的醫患關系，提高患者對糖尿病的知曉率和治療依從性，定期檢測各項指標，及時發現有控制不良或出現合并癥的患者，及時轉至醫院由專科醫師給予制定及調整治療方案。患者在通過參加糖尿病知識培訓及社區醫師的隨訪中的詳細具體的指導下，能更好地進行糖尿病的自我管理，從而提高糖尿病綜合控制率。

本研究結果表明，通過規范化管理，糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等指標得到很好控制，患者糖尿病相關知識得到提高，增強了患者的治療意識，采取健康的行為生活方式，為控制糖尿病病情發展和并發癥的發生有積極的作用。以社區醫師為紐帶進行醫院、社區、患者三位一體的糖尿病自我管理的模式值得在社區和臨床中值得推行應用。

[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):S1-S37.

[2] Narayan KM,羅櫻櫻編譯.糖尿病轉化研究的概念和發展概況,PUDF主題報告選登[J].中國糖尿病雜志,2012,20(6):401-403.

[3] 張建東,莊寧,高麗娟,等.社區與三甲醫院聯合管理模式在社區2型糖尿病管理中的效果評價研究[J].中國全科醫學,2012,15(9A): 2927-2930.

[4] 陳艷華,范林鈺,李立,等.社區中糖尿病患者規范化管理的效果觀察[J].海南醫學院學報,2011,17(6):854-860.

[5] 陳云.基層社區醫院對糖尿病患者實施規范化管理的臨床效果與治療成本[J].中國全科醫學,2010,13(11C):3771-3773.

R587.1

B

1671-8194（2014）16-0099-02

南寧市科技局立項資助課題，項目類別：科技攻關與新產品試制（201106052C）