品管圈活動(dòng)在助孕患者居家自行注射預(yù)裝式注射筆健康教育中的應(yīng)用

李曉晴，朱敬香 廖彩容（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院生殖中心，湖北 荊州 434020）

品管圈（Quality Control Circle，QCC）亦稱持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同的人員組成的組織，其組建的目的是通過定期的選題會(huì)議和活動(dòng)并進(jìn)行討論，運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法解決存在的問題［1－2］。近年來，隨著不孕人群的增加，越來越多的不孕患者需借助助孕治療滿足生育需求。各種可方便患者居家自行注射的預(yù)裝式促排卵藥物（rFSH）在助孕治療中應(yīng)用越來越廣泛［3］。由于其價(jià)格昂貴且使用療程長(zhǎng)，正確使用顯得尤為重要［4］。患者若不掌握正確的使用方法，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)直接影響助孕療效。為此，我院生殖中心2013年1月成立了以 “好孕圈”為圈名的QCC小組，開展旨在 “提高助孕患者居家自行注射果納芬預(yù)裝式注射筆正確使用率”的QCC活動(dòng)，取得了滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2012年10至12月在開展品管圈活動(dòng)前在本中心接受助孕治療，于促排卵藥物啟動(dòng)日自愿選擇居家自行注射預(yù)裝式注射筆（Gonal-F，450IU，Serono，瑞士，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110005）的不孕患者108例為常規(guī)組；開展品管圈活動(dòng)3個(gè)月后，2013年4至6月行助孕治療、自愿選擇居家自行注射預(yù)裝式注射筆的患者120例為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者均為第一次使用預(yù)裝式注射筆，年齡23～36歲，平均年齡（28.58±2.56）歲，文化程度均為初中以上，兩組年齡和文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 品管圈活動(dòng)的方法

1.2.1 組建品管圈 2013年1月在本中心以自愿方式組成QCC小組。小組成員共5名，其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)士1名。推選圈長(zhǎng)1名（副主任護(hù)師者）、輔導(dǎo)員1名（護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任），由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面的項(xiàng)目統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)及總體規(guī)劃。根據(jù)生殖中心的特點(diǎn)和患者心理需求，確定品管圈名 “好孕圈”（諧音 “好運(yùn)”—美好的祝愿），設(shè)計(jì)綠色圓形為基調(diào)，中間穿過一條不規(guī)則透明帶，ART環(huán)繞上半圓的圖案為圈徽（圖案意喻精卵的結(jié)合—生命的起航，孕育從這里開始）及圈口號(hào)（共創(chuàng)新生命，圓您父母夢(mèng)）。

1.2.2 選定主題 根據(jù)護(hù)理人員對(duì)健康教育的重視程度、迫切性、可行性、圈能力四要素原則選定“提高助孕患者居家自行注射預(yù)裝式注射筆正確使用率”為QCC活動(dòng)主題。

1.2.3 擬定計(jì)劃 擬定2013年1至3月完成該項(xiàng)目，運(yùn)用品管圈手法甘特圖制作活動(dòng)計(jì)劃表。按PDCA步驟，P階段（計(jì)劃）：選題、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、計(jì)劃擬定、要因分析、對(duì)策擬定；D階段（實(shí)施）：對(duì)策實(shí)施與修正；C階段（檢查）：效果確定；A階段（應(yīng)用）：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 活動(dòng)前（2012年10至12月）常規(guī)健康教育：①示范VCD及護(hù)理人員同步親自操作演示；②由護(hù)理人員一對(duì)一操作示范完成患者第1次注射；③解答患者現(xiàn)場(chǎng)的提問。QCC小組成員設(shè)計(jì)了調(diào)查表，由2名圈員對(duì)患者自行注射進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括注射準(zhǔn)備 、劑量設(shè)定、注射部位、消毒方法，合格者方可居家自行注射。調(diào)研顯示：患者正確掌握使用率70.37%（76/108）。準(zhǔn)備過程錯(cuò)誤率22.22%（24/108），劑量設(shè)定錯(cuò)誤率26.85%（29/108），消毒方法錯(cuò)誤率13.88%（15/108），注射部位的錯(cuò)誤率0.93%（1/108）。

1.2.5 原因分析 QCC小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，并以魚骨圖分析法、評(píng)價(jià)法找出原因：①健康教育宣教方式存在缺陷：流程式健康宣教。患者無親自操作實(shí)踐和練習(xí)，影響培訓(xùn)宣教的效果；無規(guī)范的注射流程圖引導(dǎo)患者。②患者緊張、恐懼：接受助孕患者往往前期已接受過較多的治療，對(duì)疼痛較敏感，自行注射時(shí)感到恐懼；其次藥物價(jià)格的昂貴使患者擔(dān)心注射劑量錯(cuò)誤增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響助孕效果。③患者接受能力差：年齡大、文化程度低的患者接受健康教育宣教的接受能力差。④工作制度制約：無專人、專班，責(zé)任不能落實(shí)到人。⑤護(hù)理人員行為：護(hù)理人員工作負(fù)荷量大，致職業(yè)倦怠情緒。主要原因?yàn)棰佗冢塾?jì)百分比達(dá)71.88%。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式［5］計(jì)算設(shè)定，患者自行注射預(yù)裝式注射筆正確使用率由活動(dòng)前70.37%提高到活動(dòng)后90.00%以上。重點(diǎn)改進(jìn)健康教育宣教方式。

1.2.7 制定對(duì)策并實(shí)施 小組成員根據(jù)目前現(xiàn)狀及影響患者正確掌握的原因進(jìn)行討論，各抒己見，集思廣益，群策群力，就圈能力根據(jù)二八定律（80/20法則）及六何分析法［6］5W1H原則，即誰來做（WHO）、做什么（WHAT）、何時(shí)做（WHEN）、在何處做（WHERE）、為什么要做（WHY）、怎么做（HOW）進(jìn)行對(duì)策制定和實(shí)施。

1）改進(jìn)健康教育宣教方式。①固定1名圈員對(duì)自愿選擇居家自行注射預(yù)裝式注射筆的不孕患者2～5名（本中心每日促排卵藥物啟動(dòng)人數(shù)）集中授課，細(xì)化流程。培訓(xùn)過程包括：a.備課及教具準(zhǔn)備（訓(xùn)練用預(yù)裝式注射筆及配套的一次性針頭、攝像機(jī)或患者手機(jī)）；b.示范VCD（預(yù)裝式注射筆的使用方法和注意事項(xiàng)）及護(hù)理人員同步親自操作示范；c.患者實(shí)踐操作練習(xí)，可由家屬錄影過程；d.反饋評(píng)價(jià)：放映錄像，護(hù)理人員矯正補(bǔ)遺至訓(xùn)練合格；e.患者在護(hù)理人員督導(dǎo)下自行完成第1次注射；f.現(xiàn)場(chǎng)答疑；g.發(fā)放預(yù)裝式注射筆規(guī)范使用健康教育處方折頁。次日返院自行注射，由培訓(xùn)人員統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)和糾錯(cuò)再培訓(xùn)，合格者方可居家自行注射。②增加圖文宣傳效果。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查及患者實(shí)際需求制作了果納芬預(yù)裝式注射筆規(guī)范使用健康教育處方折頁。以彩色實(shí)物使用圖配以文字說明使果納芬預(yù)裝注射筆的操作流程圖簡(jiǎn)單明了，居家自行注射有疑問時(shí)可作正確的引導(dǎo)，內(nèi)容包括：注射筆的結(jié)構(gòu)、使用準(zhǔn)備、注射輕松四部曲、使用后針頭處理；常用問題解答；剩余劑量計(jì)算表；使用記錄（包括日期、注射劑量）。強(qiáng)調(diào)在培訓(xùn)宣教中教會(huì)患者看懂操作流程圖及注射單，起到正確引導(dǎo)的功能。也方便患者電話咨詢時(shí)，護(hù)、患之間可通過注射流程圖進(jìn)行有效的溝通。

2）緩解患者恐懼心理。注射技術(shù)對(duì)專業(yè)護(hù)理人員是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的技術(shù)操作，對(duì)患者而言卻是零起點(diǎn)，而且患者常接受過較多的助孕治療，對(duì)疼痛較敏感，特別是第1次自行注射時(shí)難免感到害怕、緊張而“對(duì)自己下不了手”。針對(duì)此類患者，護(hù)理人員一定要手把手的協(xié)助患者完成第1次自行注射，幫助克服其恐懼心理。同時(shí)，安排自行注射成功的患者現(xiàn)身說法介紹經(jīng)驗(yàn)，并鼓勵(lì)患者間進(jìn)行交流，以增加自行注射的自信心。在對(duì)患者進(jìn)行注射培訓(xùn)時(shí)，營(yíng)造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍，并安慰、鼓勵(lì)患者，對(duì)緩解患者的恐懼心理也有較好的效果。只有當(dāng)患者熟練地掌握了正確的使用方法，并有了第1次成功自行注射的經(jīng)歷，就能有效緩解其緊張、恐懼心理。

3）針對(duì)個(gè)體加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練。在培訓(xùn)過程中，對(duì)年齡偏大、文化程度較低的患者自行注射接受能力相對(duì)較差，除反復(fù)講解、加強(qiáng)指導(dǎo)練習(xí)外，邀請(qǐng)其丈夫或其他親屬參與培訓(xùn)，直至正確掌握，并錄影培訓(xùn)者指導(dǎo)患者第1次自行注射的全過程。患者居家自行注射時(shí)，雖然無專業(yè)護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，但通過錄像（多數(shù)患者為手機(jī)錄影）的重復(fù)播放，可幫助患者恢復(fù)記憶并作為疑惑求證的直觀資料，引導(dǎo)其正確注射。對(duì)于考核中患者感覺比較難的是劑量設(shè)定，在培訓(xùn)中分步驟、詳細(xì)、重點(diǎn)地進(jìn)行培訓(xùn)練習(xí)，加強(qiáng)此環(huán)節(jié)的宣教力度。

4）合理改進(jìn)工作制度，促進(jìn)健康教育的完善。固定專人專班實(shí)施健康宣教，實(shí)行崗位管理責(zé)任制。由臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，溝通能力強(qiáng)的1名圈員擔(dān)任培訓(xùn)者，改變活動(dòng)前無固定專人專班，責(zé)任不能落實(shí)到人的局面，以增加培訓(xùn)者的責(zé)任感和使命感，并在培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)問題和實(shí)施再改進(jìn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后患者對(duì)自行注射預(yù)裝式注射筆的正確使用率。兩組患者均要求在第2天返院，由專人對(duì)患者自行注射預(yù)裝式注射筆進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括注射準(zhǔn)備 、劑量設(shè)定、消毒方法、注射部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開展品管圈活動(dòng)后患者對(duì)果納芬預(yù)裝式注射筆正確使用率明顯提高，由活動(dòng)前的70.37%達(dá)到95.83%，超過目標(biāo)值90.00%。在注射準(zhǔn)備、劑量設(shè)定、消毒方法和正確使用率方面與對(duì)照組比較比較，均有顯著提高（P＜0.01）。只有注射部位2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因注射部位為腹部皮下注射，比較簡(jiǎn)單直觀，患者易于掌握記憶，見表1。

表1 患者對(duì)策實(shí)施前后效果評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了助孕患者健康教育的效率

在助孕患者中開展以 “提高患者居家自行注射預(yù)裝式注射筆正確使用率”為主題的品管圈活動(dòng)，有針對(duì)性地改變了活動(dòng)前健康教育只教不練的弊端，克服了患者自行注射的緊張心理，還避免了護(hù)理人員的重復(fù)勞動(dòng)。有效的對(duì)策實(shí)施，改進(jìn)了活動(dòng)前健康教育宣教的不足。其優(yōu)勢(shì)是借助錄像糾正訓(xùn)練，記錄患者操作訓(xùn)練過程，護(hù)理人員矯正補(bǔ)遺，使操作訓(xùn)練微型化、記錄聲像化、動(dòng)作規(guī)范化、評(píng)價(jià)及時(shí)化［3］。通過反復(fù)的操作訓(xùn)練，使患者在短時(shí)間（15～30分鐘）內(nèi)正確掌握預(yù)裝式注射筆使用的實(shí)踐操作。而且患者間及醫(yī)、患間能相互交流，營(yíng)造一種輕松的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了患者的學(xué)習(xí)熱情。第1次成功自行注射的經(jīng)歷，也有效緩解了患者緊張、恐懼心理，改變了患者 “對(duì)自己下不了手”的狀態(tài)。通過品管圈活動(dòng)顯著提高了健康教育的效率，在注射準(zhǔn)備、劑量設(shè)定、消毒方法和正確使用率方面與對(duì)照組比較均有顯著提高（P＜0.05）。患者對(duì)預(yù)裝式注射筆正確使用率由活動(dòng)前的70.37%達(dá)到95.83%，超過目標(biāo)值90.00%，使護(hù)理服務(wù)品質(zhì)得以提升，更好地滿足了助孕患者居家自行的需求，充分體現(xiàn)了“以人為本”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。

3.2 品管圈活動(dòng)提升了圈員的綜合素質(zhì)

通過品管圈活動(dòng)，小組成員對(duì)品管圈手法從不懂到得心應(yīng)手的應(yīng)用，按計(jì)劃有步驟的完成活動(dòng)的各項(xiàng)內(nèi)容。在愉悅的討論策劃中，小組成員腦力激蕩，思考能力和創(chuàng)造力得到了激發(fā)，并收獲知識(shí)，如在健康教育宣教方式改進(jìn)中，結(jié)合本生殖中心的特點(diǎn)靈活地融入了 “微格教學(xué)”理念（借助錄像糾正訓(xùn)練），使業(yè)務(wù)知識(shí)與技能得以提升。在對(duì)策實(shí)施過程中，大家分工合作，既是實(shí)施者又是管理者，充分發(fā)揮了積極性，培養(yǎng)了在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用科學(xué)方法尋找問題和解決問題的能力，使綜合素質(zhì)得以提升。

3.3 品管圈活動(dòng)激發(fā)了圈員的工作的熱情和責(zé)任感

品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓護(hù)士自動(dòng)、自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)［7］，動(dòng)機(jī)是 “我要做”，在本質(zhì)上有別于傳統(tǒng)行政管理的 “要我做”的模式。組圈后，小組成員的思考能力、組織協(xié)調(diào)能力、分析和解決問題的能力得以提升，形成了全員積極向上的良好氛圍，“將心比己、異地而處”，做到真正體會(huì)患者的需求。在對(duì)策制定時(shí)，根據(jù)本生殖中心的現(xiàn)狀，小組成員集思廣益，有效的對(duì)策實(shí)施使患者對(duì)預(yù)裝式注射筆的正確使用率超過了預(yù)期目標(biāo)值，達(dá)到95.83%，充分體現(xiàn)了群眾的智慧和團(tuán)隊(duì)力量，使小組成員自我價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)。這種內(nèi)生性的意識(shí)激發(fā)了大家的工作熱情和責(zé)任感，并積極主動(dòng)地參與科室的質(zhì)量管理，提升了科室的凝聚力，打造了患者、護(hù)理人員、科室、醫(yī)院及社會(huì)效益的多贏。

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［編輯］ 劉陽