腹腔鏡高位結(jié)扎聯(lián)合中藥對精索靜脈曲張合并不育癥精液的影響*

姚林亞曾學(xué)明**鄭天如胡 兵沈斌進

張 曦1王 駿1高 敏1朱潤宇1陳晶晶2方 艷2

1. 昆山市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（昆山 215300）; 2. 昆山市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)工作室

腹腔鏡高位結(jié)扎聯(lián)合中藥對精索靜脈曲張合并不育癥精液的影響*

姚林亞1曾學(xué)明1**鄭天如2胡 兵1沈斌進1

張 曦1王 駿1高 敏1朱潤宇1陳晶晶2方 艷2

1. 昆山市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（昆山 215300）; 2. 昆山市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)工作室

目的研究腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬中藥湯劑對原發(fā)性精索靜脈曲張（VC）合并不育癥患者精液質(zhì)量的影響。方法 104例原發(fā)性精索靜脈曲張合并不育癥患者隨機分成A、B、C 3組。A組行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后予服用自擬中藥湯劑，3個月為1個療程，服用2個療程。B組腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后不服任何藥物。C組未行手術(shù)治療，僅服自擬中藥湯劑，3個月為1個療程，服用2個療程。隨訪6個月，觀察患者治療后精液質(zhì)量變化。結(jié)果104例患者，其中失訪11例，余93例進行比較發(fā)現(xiàn)，治療后第3個月及第6個月，A組精子存活率、a級精子比例、（a+b）級精子比例較B組及C組均有明顯提高（P＜0.05），治療后第6個月精液質(zhì)量改善總有效率達93.5%，但在術(shù)后1月的精液質(zhì)量檢測中未見明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬中藥湯劑能夠改善原發(fā)性精索靜脈曲張合并不育癥患者的精液質(zhì)量，是有效且微創(chuàng)的方法。

結(jié)扎術(shù); 中草藥; 精索靜脈曲張; 不育, 男性; 精液

精索靜脈曲張（varicocele, VC）是男性常見病，發(fā)病率占男性人群的10%～15%，多見于青壯年，其中約20%～40%因不育來院就診[1]。VC多發(fā)生在左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病率占40%左右。Orhan等[2]報道精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC，可改善精液質(zhì)量及提高受孕率。中藥在治療男性少弱精癥方面有顯著療效。我院從2010年1月至2012年6月將VC合并不育癥患者用腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬中藥湯劑治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本院共104例VC合并不育癥患者，其中Ⅰ度18例，Ⅱ度52例，Ⅲ度34例。隨機分成A、B、C 3組，治療期間失訪11例，余93例。其中A組31例，年齡24～41（28.9±4.9）歲；病程1～10（2.9±2.3）年；左側(cè)28例，雙側(cè)3例；Ⅰ度3例，Ⅱ度15例，Ⅲ度13例；B超示精索靜脈管徑2.4～4.7（3.1±0.5）mm。B組32例，年齡24～38（29.3±5.0）歲；病程1～8（2.7± 1.9）年；左側(cè)27例，雙側(cè)5例；Ⅰ度5例，Ⅱ度17例，Ⅲ度10例；B超示精索靜脈管徑2.4～4.0（2.9± 0.4）mm。 C組30例，年齡22～36（29.1±4.6）歲；病程1～8（2.7±1.9）年；左側(cè)29例，雙側(cè)1例；Ⅰ度4例，Ⅱ度17例，Ⅲ度9例；B超示精索靜脈管徑2.3～3.9（2.9±0.4）mm。各組實驗前臨床基線特征差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性，入選患者均取得知情同意。

二、入選標準及診斷

（一）納入標準

1. 不育癥診斷標準：參照WHO《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》，并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》的規(guī)定：（1）夫妻同居1年，性生活正常，有意懷孕而未孕；（2）精液質(zhì)量異常；（3）配偶生殖功能無異常。

2. VC診斷標準參照《泌尿外科學(xué)》標準：（1）站立位陰囊脹大，墜痛，睪丸下垂，并可見或觸及蚯蚓狀曲張的靜脈團；（2）根據(jù)VC程度分為3度 Ⅰ度：局部觸不到曲張的靜脈，但令患者屏氣、增加腹壓時可觸及曲張靜脈（Valsava實驗）；Ⅱ度：正常體位可觸及曲張靜脈，但外觀正常；Ⅲ度：在陰囊表面就可見曲張的靜脈，觸診可們及軟性蚯蚓狀團塊狀腫塊。（3）彩色多普勒檢查提示：曲張的精索靜脈管徑超過2mm，靜脈遷曲、擴張。

（二）排除標準

年齡＜20歲或＞45歲；性激素水平異常；有生殖系統(tǒng)感染未治愈；隱睪；有生殖道梗阻或不完全性逆行射精；精漿抗精子抗體（AsAb）陽性；染色體異常；有嚴重肝腎功能不全等疾病影響生殖者；對本藥成分過敏者；配偶具有影響生育疾病者。

三、研究方法

（一）精液采集及記錄

患者一般經(jīng)禁欲5～7d，以手淫方式采集全部精液于干凈無毒的廣口器皿中，靜置于37℃恒溫箱中待液化后進行精液常規(guī)檢查。并詳細記錄患者術(shù)前精液質(zhì)量情況，觀察項目有精液量、精子密度、精子活率、a級精子及（a+b）級精子百分比。

（二）手術(shù)方法

采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，全身麻醉，取20°頭低腳高仰臥位，在臍下弧形切開皮膚約lcm，穿入氣腹針遇突破感后接二氧化碳氣腹機建立氣腹，壓力15mmHg（10mmHg=1.33 kPa），拔出氣腹針，穿入10mm套管，置入觀察鏡，直視下于左右兩側(cè)麥氏點分別置入5mm和10mm套管，用于器械操作，在臍側(cè)韌帶外側(cè)股溝管內(nèi)環(huán)上方處找到精索血管，在精索血管外側(cè)“T”形切開側(cè)腹膜，顯露精索血管，根據(jù)外形、顏色及搏動辨別出睪丸動脈（腹腔鏡下睪丸動脈的特點為可以搏動、管壁較厚、色澤較紅、游離后可以拱起成拱橋狀），小心將睪丸動脈推向外側(cè)，避免上鈦夾時損傷，將余下的精索血管用鈦夾夾閉，仔細檢查無遺漏的靜脈，對側(cè)曲張同樣處理，不留置引流管。

術(shù)后1月內(nèi)禁止性生活及手淫，1月后性生活控制在每周1～3次。

（三）治療方法

根據(jù)患者的病情，結(jié)合患者治療的依從性和經(jīng)濟狀況隨機分為3組進行治療。

1. A組（腹腔鏡手術(shù)和中藥聯(lián)合治療組）：患者先行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后3d開始服用自擬中藥湯劑。方藥如下： 鱉甲15 g、生黃芪 30 g、柴胡 10g、枳殼 20 g、赤芍10 g、三棱10 g、莪術(shù)10g、皂角刺10 g、苦參20 g、橘核10 g、細辛3 g、復(fù)盆子30 g、生山楂 20 g和生甘草 3 g。濃煎為250ml，125ml/次，bid，3個月為1療程，服用2個療程

2. B組（腹腔鏡手術(shù)治療組）：患者僅行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后未服用任何活血化瘀，益腎填精方面藥物。

3. C組（不行手術(shù)，單純中藥治療組）：服用自擬中藥湯劑，服用的方藥和方法同A組

A、B 兩組手術(shù)中在住院天數(shù)、手術(shù)時間及術(shù)后住院天數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 A、B 兩組手術(shù)中資料對比

四、觀察指標、療效標準及統(tǒng)計學(xué)方法

（一）觀察指標

治療前后采集病史，體格檢查，肝腎功能、血尿常規(guī)等檢查，觀測治療用藥的安全性。

1. 妊娠情況：治療后6個月，隨訪患者妻子妊娠情況，尿妊娠試驗陽性，確定為生化妊娠，B超確定為臨床妊娠。

2. 精液檢測：同術(shù)前精液質(zhì)量檢測方法，治療后第1月、3月、6月精液質(zhì)量情況。

（二）療效標準

根據(jù)WHO《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中有關(guān)療效標準進行評定。（1）治愈：女方懷孕。（2）顯效：少精子癥治療后精子密度＞20×106/L，弱精子癥精子活動力（a+b）級＞50%或a級＞25%，存活率1h＞60%。（3）有效：少精子癥治療后精子密度提升＞30%，弱精子癥治療后精子活力（a+b）級或a級提升＞30%，存活率lh提升＞30%。（4）無效：治療后精子密度、存活率及精子活力提升＜30%或無變化。

五、統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗，計量資料用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組總有效率比較

A、B、C 3組治療后第6個月精液質(zhì)量改善總有效率分別為93.5%、68.7%、76.6%，相對于B組和C組，A組治療總有效率明顯提高，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組總有效率比較

可見，在精液量方面，治療前、治療后第1、3、6月比較均未

1. 治療前后3組各自比較：由表3見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。C組在精子密度、精子存活率、a級精子比例方面，治療后第3個月和第6個月檢測結(jié)果優(yōu)于治療前，具有顯著性差異（P＜0.05）；A組在精子密度、精子存活率、a級精子、（a+b）級精子比例和C組在（a+b）級精子比例方面，治療后第3個月和第6個月均有非常顯著性提高（P＜0.01）；而B組僅于治療后第6個月在a級精子、（a+b）級精子比例較治療前顯著提高（P＜0.05）。

表3 治療前后精液參數(shù)變化比較

2. 治療后3組間比較：由表3可見，A組在精子存活率、a級精子、（a+b）級精子比例方面，在治療后第3個月和第6個月與B、C兩組比較具有顯著性提高（P＜0.05），尤其在（a+b）級精子比例提高非常顯著（P＜0.01）；而C組在治療后1月的精液檢測中，精子密度、精子存活率、a級精子、（a+b）級精子比例均明顯優(yōu)于A組和B組，具有顯著差異（P＜0.05）；相反，B組的精子密度在治療后第3個月明顯低于A、C兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

三、不良反應(yīng)

治療過程中，A組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)陰囊隱痛不適，未予特殊治療，6個月后隱痛自行緩解。B組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)上述類似癥狀，6個月后有3例隱痛自行緩解，有1例在約1年后自行緩解。C組患者未見明顯上述癥狀。A、B、C 3組治療過程中患者無腹痛腹脹、大便干結(jié)、藥疹及藥物性肝損等現(xiàn)象發(fā)生。

討 論

VC造成不育的機制尚不清楚[4]，可能與以下因素有關(guān)：（1）精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生；（2）血液滯留影響睪丸血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積影響精子的發(fā)生；（3）左側(cè)精索內(nèi)靜脈返流來的腎靜脈內(nèi)血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等帶到睪丸，類固醇可抑制精子發(fā)生，兒茶酚胺可使睪丸慢性中毒，5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過早脫落；（4）左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)睪丸功能，因雙側(cè)睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生。

VC患者精液參數(shù)往往異常。隨著VC進行性加重，導(dǎo)致睪丸萎縮與精液質(zhì)量進行性下降，從而影響生育能力，常可造成“繼發(fā)性”不育。通常臨床上對VC患者應(yīng)常規(guī)行精液檢查。結(jié)果顯示，多數(shù)患者均有精子數(shù)量減少、活力下降、未成熟和尖頭精子數(shù)量增加，嚴重者可無精子。據(jù)統(tǒng)計近40%不育男性有VC[5]，早期手術(shù)治療可以消除局部血液淤積、一氧化氮過度增加和超微結(jié)構(gòu)改變的惡性循環(huán)，從而恢復(fù)睪丸和精子的功能。Orhan等[2]報道精索靜脈結(jié)扎術(shù)后半數(shù)以上患者精液檢查結(jié)果有所改善。WHO通過研究，手術(shù)對VC伴不育者提高睪丸精子發(fā)生和精液質(zhì)量確實有效[6]。

90年代腹腔鏡技術(shù)已在國內(nèi)迅速發(fā)展，腹腔鏡下高位結(jié)扎手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并可確保在較高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，且雙側(cè)病變時可同時處理[7]。雖然，目前顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)和腹腔鏡技術(shù)治療VC[8]，但治療后對提高患者的精液質(zhì)量及致孕率仍是目前治療的難點，中藥在治療男性少弱精子癥方面有顯著療效，VC屬中醫(yī)“筋瘤”范疇，其病因病機總以中氣不足，腎精虧虛為本、血脈瘀阻為標，兩者互為因果，導(dǎo)致不育，手術(shù)治療能使血脈瘀阻得以改善，但未治其本，中藥采用疏肝通絡(luò)、益腎化瘀、補氣填精之方法達到治本目的，通過中西醫(yī)結(jié)合的方法使VC術(shù)后通過中藥調(diào)理改善睪丸內(nèi)血液淤滯，提高精子存活率，最終目的是提高VC患者的精液質(zhì)量及致孕率。

本院應(yīng)用中藥治療VC合并不育癥患者，采用的方藥中鱉甲含動物膠、骨膠原、角蛋白、維生素D及鋅銅錳等多種微量元素，能夠提高機體抵抗力，提高血紅蛋白含量及血紅蛋白攜氧量，改善睪丸內(nèi)微循環(huán)，緩解二氧化碳積聚和睪丸缺氧，增強細胞膜穩(wěn)定性的作用[9]，從而改善精液質(zhì)量。從中醫(yī)角度來講鱉甲具有滋養(yǎng)肝腎之陰，平肝潛陽，同治腎陰不足，虛火亢旺之盜汗、遺精等。黃芪富含苷類，多糖，氨基酸及微量元素，能夠促進機體代謝，抗疲勞、調(diào)節(jié)機體免疫，促進機體新陳代謝的作用，并具有抗氧化，抗氧自由基損傷，清除自由基及氧化物，同時，具有擴張血管，降低CO2分壓，改善微循環(huán)，從而改善睪丸血液供應(yīng)，緩解睪丸內(nèi)血液淤滯，改善精液質(zhì)量。從中醫(yī)角度來講具有補氣生津，補氣生血之功效。

治療研究中，筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療組雖然在一定程度上能夠提高精子密度、精子存活率、精子活力，但主要出現(xiàn)在治療后第6個月，且精液質(zhì)量改善有限，總有效率僅為68.7%。單純中藥治療組雖能夠早期提高精子存活率和精子活力，但精液質(zhì)量改善總有效率為76.6%，在治療后第3個月的檢測中精液質(zhì)量改善不明顯，其優(yōu)勢是無需手術(shù)，將患者治療風(fēng)險和創(chuàng)傷降到最低。腹腔鏡手術(shù)和中藥治療聯(lián)合組，精子存活率、精子活力在治療后第3個月和第6個月與B、C兩組比較具有顯著性提高（P＜0.05），尤其在（a+b）級精子比例提高異常顯著（P＜0.01），總有效率達93.5%，雖然治療后1月內(nèi)精液質(zhì)量改善不明顯，但經(jīng)過中藥治療后精子存活率和精子活力提高顯著。

因此，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在一定程度上能改善精液質(zhì)量，但有效率較低并且需要時間較長，如果術(shù)后予有效中藥治療，改善睪丸內(nèi)微循環(huán)及血液供應(yīng)，改善睪丸內(nèi)血液淤滯，并提高睪丸內(nèi)血紅蛋白含量及血紅蛋白攜氧量，以及有效提高機體抵抗力，最終可提高精子存活率，改善精液質(zhì)量，能夠更好治療VC合并不育癥。

總之，腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合中藥治療VC合并不育癥患者，能夠更好改善患者精液質(zhì)量，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得在臨床上推廣。

1 郭應(yīng)祿, 胡禮泉. 臨床男科學(xué). 武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1996: 404

2 Orhan I, Our R，Semercioz A,et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele.Arch Androl2005; 51(3): 213-220

3 世界衛(wèi)生組織. 不育夫婦標準檢查與診斷手冊. 北京:科學(xué)出版社, 1994: 19

4 Hargreave TB. Male inferility. Edinburg: Spinger-Verlag Inc 1994: 263

5 Dubin L. Amelar RD. Etiologic factors hal294 consecutive cases of male infertility.Fertil Steril1971; 22(8): 469-474

6 薄雋杰, 王益鑫, 錢憲明, 等. 精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張不育癥隨機對照研究. 男性學(xué)雜志1996; 10(3): 141-145

7 蔣志強, 曾青, 鐘狂飆, 等. 腹腔鏡和開放手術(shù)行精索靜脈曲張腹膜后高位結(jié)扎術(shù)的對比. 中國內(nèi)鏡雜志2004; 6(10): 31-32

8 張常銀,朱赟, 席紹, 等. 顯微技術(shù)在精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用. 中國醫(yī)師進修雜志 2011; 34(z1): 27-29

9 蔡蕊. 活血化瘀藥的平喘機理探討. 山東中醫(yī)雜志1991; 10(6): 36-38

（2013-07-18收稿）

The effects of high ligation in laparoscopic treatment combined with traditional Chinese medicine on semen quality of infertility patients with varicocele*

Yao Linya1, Zeng Xuemin1**, Zheng Tianru2, Hu Bing1, Shen Binjin1,
Zhang Xi1, Wang Jun1, Gao Ming1, Zhu Runyu1, Chen Jingjing2, Fang Yan2
1. Department of Urology, Kunshan Chinese Traditional Medicine Hospital, Kunshan 215300, Jiangsu, China;
2. The studio of traditional Chinese Medicine, Kunshan Chinese Traditional Medicine Hospital

Zeng Xuemin, E-mail: xuemingzeng1968@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of high ligation in laparoscopic treatment combined with traditional Chinese medicine (TCM) on semen quality of infertility patients with primary varicocele.MethodsTotal of 104 infertility patients with primary varicocele were recruited in the study and randomly divided into three groups. Patients in group A took the decoction of TCM for a course of three months after laparoscopic high ligation of spermatic vein，and taking two courses. Patients in group B was treated with laparoscopic high ligation of spermatic vein, without taking any medication. Patients in group C only took the decoction of TCM for a course of three months, and taking two courses. All the patients were followed up for 6 months. and The semen quality were detected and recorded.ResultsIn 104 patients, 11 cases of which lost follow-up, and 93 cases completed follow-up. After three months or six months treatment, the survival rate of sperm, the percentage of sperm of grade a and the percentage of sperm of grade a + b in group A wereall signif cantly higher than those in group B or C(P<0.05), The total effective rate was 93.5% in semen quality improvement after six months treatment. However, after one month treatment, the semen quality showed no significant difference among three groups(P>0.05).ConclusionHigh ligation in laparoscopic treatment combined with TCM was an effective treatment method for infertility patients with primary varicocele.

ligation; Drugs, Chinese Herbal; varicocele; infertility, male; semen

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.03.012

R 698.2

資助: 2010年蘇州指導(dǎo)（課題編號：SYSD2010052）**

, 曾學(xué)明, E-mail: xuemingzeng1968@163.com