序貫（無創-有創-無創）呼吸機輔助通氣治療左心衰竭伴呼吸衰竭的臨床分析

翁云龍 沈 勇 黃 鑫

（安徽醫科大學附屬六安醫院急救中心/安徽六安人民醫院，安徽 六安 237005）

序貫（無創-有創-無創）呼吸機輔助通氣治療左心衰竭伴呼吸衰竭的臨床分析

翁云龍 沈 勇 黃 鑫

（安徽醫科大學附屬六安醫院急救中心/安徽六安人民醫院，安徽 六安 237005）

目的探討序貫（無創-有創-無創）呼吸機輔助通氣治療左心衰竭伴呼吸衰竭的臨床療效。方法隨機選取我科2007年7月至2012年7月收治的64例左心衰竭伴呼吸衰竭患者，將隨機分為觀察組和對照組，每組各32例，觀察組采用序貫（無創-有創-無創）呼吸機輔助通氣治療，對照組采用有創呼吸機輔助通氣治療。結果觀察組的治療效果明顯優于對照組，氣管插管難易度低和風險少，呼吸機通氣時間、平均住院時間、呼吸機相關肺炎（VAP）發生率均低于對照組，兩組對比有差異（P＜0.05），動脈氧分壓早期改善緩慢，遠期無明顯差別。結論序貫（無創-有創-無創）呼吸機輔助通氣治療左心衰竭伴呼吸衰竭的效果良好，可有效降低并發癥發生率，提高搶救成功率。

呼吸機；治療；左心衰竭；呼吸衰竭；效果

急性左心衰竭伴呼吸衰竭是急診常見危重癥，具有發病急，發展快等特點，病死率較高，是由于心臟病變引發心排血量急驟變化，造成急性肺淤血和肺水腫，使組織器官灌注不足，造成嚴重低氧血癥，應及時進行搶救。呼吸機輔助通氣治療已是國內外同行達成共識搶救急性左心衰竭伴呼吸衰竭常見手段之一，但在進行搶救時，何時或何種方式應用呼吸機輔助通氣治療，提高患者的搶救成功率降低并發癥發生，是我們臨床醫師一直探討問題。本文對我院采用序貫呼吸機輔助通氣治療左心衰竭伴呼吸衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2007年7月至2012年7月我科收治的64例急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者進行隨機分組，所有患者均經診斷為急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者[1]，其中，男29例，女35例，最大年齡81歲，最小年齡39歲，平均年齡52.4歲。原發性擴張性心臟病6例，先天性心臟病3例，風濕性心臟病12例，冠心病20例，高血壓23例。誘發原因包括情緒激動、疲勞、自行停藥以及呼吸道感染等。隨機將患者分為觀察組32例和對照組32例，兩組患者在年齡、性別、疾病類型方面無明顯差距，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 治療方法

患者入院后，給予擴血管、利尿、強心、及多功能心電監護及無創血液動力學檢測。以內科綜合治療為基礎，觀察組患者清醒，能夠咳痰首先采用雙水平氣道正壓，呼吸機機型為BiPAP-3D，模式和備用呼吸頻率分別為：S/T、15～20次/分，吸氣壓力、呼氣末壓力、鼻罩供氧流量分別為：8～15 cm H2O、4～8 cm H2O、5～10 L/min。在治療過程中，如患者發生HR及RR加快，癥狀加重，意識模糊，血壓明顯下降，則為無創治療失敗，改為氣管插管，呼吸機模式為SIMV+PEEP方法，將頻率、潮氣量、呼吸時間比分別設置為：10～18次/分、6～10 mL/kg、1∶1.5～2，氧濃度應根據患者的具體情況適當調節（60%～40%），PEEP一般為5 cm H2O，最大不超過15 cm H2O[2]。不清醒，不能夠咳痰患者直接氣管插管呼吸機輔助通氣。部分患者煩躁，不合作應用安定靜脈推注幫助氣管插管。有創通氣患者當SIMV頻率為8～10次/分，PEEP水平下調為3 cm H2O后，拔出氣管導管，改為BiPAP+呼氣末正壓通氣，參照患者呼吸狀況進行調節，直至PaCO245～55 mm Hg，PaO285～90 mm Hg，呼吸頻率＜25次/分，然后根據患者好轉情況調低吸氣壓力水平，直至撤機。對照組按有創通氣方式進行治療，采用氣管插管呼吸機通氣，模式為SIMV+PEEP，病情好轉降低SIMV頻率，降低至8～10次/分，病情穩定撤機。隨后將氣管拔除。同時檢測兩組入院時，上機后2和12及24 h血氣分析。

表1 兩組患者的插管意外率、插管用藥率、VAP發生率、病死率對比

表2 兩組患者入院時、2 h、12 h、24 h動脈氧分壓均值

表2 兩組患者入院時、2 h、12 h、24 h動脈氧分壓均值

注：P＜0.05

組別 入院時 入院2h 入院12h 入院24h觀察組(n=32) (48.0±7.1) (82.6±8.7) (90.8±10.1) (100.3±10.2)對照組(n=32) (49.2±6.3) (90.5±10.3) (94.0±9.2) (102.0±8.4)

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的氣管插管難易度和風險、上機后2和12及24 h動脈氧分壓改善情況、呼吸機通氣時間、平均住院時間、以及呼吸機相關肺炎（VAP）發生率。

1.4 統計學處理

統計學分析采用SPSS 10. 0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（表示，組間采用兩樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在觀察組患者中，有11例患者僅采用無創呼吸機通氣治療，通氣時間為（2.89±1.03）d，住院時間為（6.06±1.15）d，無VAP和死亡現象發生。5例患者因采用無創呼吸機通氣治療后癥狀無明顯改善或加重而改為有創呼吸機通氣輔助治療，17例直接行有創呼吸機通氣輔助治療，通氣時間為（4.28±1.21）d，住院時間為（7.86±2.43）d，發生VAP 2例，死亡3例，其中4例撤機后改無創通氣，插管用藥率3例，插管意外率1例；對照組的通氣時間為（5.12±1.28）d，住院時間為（8.71±1.68）d，發生VAP6例，死亡5例，其中9例撤機后改無創通氣，插管用藥率12例，插管意外率3例。觀察組34.38%患者被免有創痛苦，通氣時間，住院時間均低，且改為有創呼吸機通氣患者中18.18%撤機后無創通氣輔助，對照組28.13%撤機后無創通氣輔助。同時觀察組患者的插管意外率、用藥插管用藥率低，被免部分患者氣管插管難易度和風險。觀察組患者的插管意外率、插管用藥率、通氣時間、住院時間、以及VAP發生率病死率均明顯低于對照組患者，兩組治療效果對比有差異（t=12.2154，P＜0.05）。見表1、表2。

從表2中發現觀察組動脈氧分壓早期改善緩慢，遠期無差別。

3 討 論

急性左心衰竭發病時，患者體內肺血管靜水壓驟升，超過膠體滲透壓后，易引起肺間質液體滲漏，造成間質性肺水腫，從而導致氧彌散和肺通氣功能障礙，引發低氧血癥[3]。呼吸代償作用加快了呼吸頻率，增加了呼吸功能，造成呼吸肌疲勞，導致氧耗量大大增加等現象[4]。急性左心衰竭伴呼吸衰竭引發低氧血癥還會導致器官不可逆損害及組織損傷，呼吸機輔助通氣，適度PEEP可增加肺泡內壓，降低肺間質液體外滲，從而改善氧彌散，降低低氧血癥的發生率[5]。糾正缺氧在急性左心衰竭伴呼吸衰竭治療中十分重要，傳統的氧療無法迅速增加血氧氣壓，需通過呼吸機輔助通氣治療。在本研究中，觀察組患者的搶救治療效果明顯優于對照組患者，觀察組的VAP發生率和病死率分別為6.25%、9.38%，對照組的VAP發生率和病死率分別為18.75%、15.63%。本研究表明，兩組呼吸機輔助通氣方法治療，均能達到迅速增加急性左心衰竭患者氧分壓的作用，可以達到有效降治療效果[6]。采用呼吸機正壓通氣可有效降低回心血量，減少左心負荷率，減少肺淤血，提高肺活量，進一步改善組織器官和心臟的供氧。研究發現，序貫（無創-有創-無創）呼吸機治療及有創呼吸機治療的效果明顯，能有效減少通氣時間和住院時間，降低VAP發生率[7]。序貫（無創-有創-無創）呼吸機治療被免了34.38%有創痛苦，也被免部分患者清醒氣管插管困難和風險，同時早期采取無創呼吸機輔助通氣治療具有上機簡便、無創傷性、并發生發生率低等優點，但由于其無法維持穩定的通氣，難以保障呼吸道引流，早期動脈氧分壓改善緩慢。因此，不能完全取代有創通氣治療[8]。對于不清醒，不能自行咳痰或無創無效患者應該立即進行有創呼吸機輔助通氣治療。

綜上所述，序貫（無創-有創-無創）呼吸機輔助治療急性左心衰竭伴呼吸衰竭值得我們臨床醫師關注。但何情況、何時或何種方式應用呼吸機輔助通氣治療，應根據患者的病情發展特點，結合病理生理等方面的知識，選擇合適的治療方式。由于無創通氣無需建立人工通道，因此被最早應用于急性左心衰竭搶救治療中。有創通氣治療切入點十分重要，仍有待研究。

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Clinical Analysis of Mechanical Ventilation Treatment of Left Heart Failure with Respiratory Failure

WENG Yun-long, SHEN Yong, HUANG Xin
(Department of Emergency, Lu’an Affiliated Hospital of Anhui Medical University/Lu’an People's Hospital, Lu’an 237005, China)

ObjectiveTo study the sequential(noninvasive-gen-noninvasive)breathing machine auxiliary ventilation treatment the clinical curative effect of left heart failure with respiratory failure.MethodsRandomly selected from our department in July 2007-July 2012 treated 64 cases of patients with respiratory failure with left heart failure, will be randomly divided into observation group and control group, 32 cases in each group, Observation group USES the sequential(noninvasive-gen-noninvasive)breathing machine auxiliary ventilation treatment, control group adopts a breathing machine auxiliary ventilation therapy, Observe two groups of patients with tracheal intubation difficulty level and risk, the computer 2 hours and 12 hours and 24 hours after arterial oxygen partial pressure to improve the situation, the breathing machine ventilation time, average length of hospital stay, the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP).ResultsThe curative effect of observation group was better than control group, endotracheal intubation difficulty level is low and less risk, breathing machine ventilation time, average length of hospital stay, the incidence of ventilator associated pneumonia(VAP)are lower than the control group, there are differences between the two groups of contrast(P＜0.05), There was no evident difference early arterial oxygen partial pressure improved slowly, forward.ConclusionSequential(noninvasive-gen-noninvasive)breathing machine auxiliary ventilation for the treatment of left heart failure with respiratory failure is good, can effectively reduce the incidence of complications, improve the success rate of rescue.

Breathing machine; Treatment; The left heart failure; Respiratory failure; The effect

R541.6；R563.8

B

1671-8194（2014）15-0017-02