化瘀法對抗生素誘導內毒素釋放所致免疫功能障礙的調節作用

王志軍 孫鑫 陳偉

（1.南京中醫藥大學附屬常熟中醫醫院，江蘇常熟 215562；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

化瘀法對抗生素誘導內毒素釋放所致免疫功能障礙的調節作用

王志軍1孫鑫2陳偉2

（1.南京中醫藥大學附屬常熟中醫醫院，江蘇常熟 215562；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

目的：觀察化瘀中藥大黃丹參煎劑對抗生素誘導的內毒素釋放的抑制作用，以及對內毒素所致免疫功能障礙的調節作用。方法：將重癥革蘭氏陰性桿菌感染肺炎患者60例隨機分為2組。對照組給予頭孢他啶常規抗感染治療，治療組在對照組治療基礎上加用大黃丹參煎劑。分別于治療前、治療7天時測定內毒素、細胞免疫功能（CD4、CD4/CD8）、TNF-α、IL-1、IL-6、CRP水平，并記錄APACHEII評分。結果：治療組內毒素、TNF-a、IL-1β、IL-6水平低于對照組，CD4水平和CD4/CD8比值高于對照組。結論：化瘀法可通過減少抗生素誘導的內毒素釋放，清除相關細胞因子而對內毒素所致免疫功能障礙具有保護作用。

重癥肺炎 化瘀 大黃丹參煎劑 中西醫結合療法 內毒素 免疫功能 免疫相關細胞因子

由革蘭陰性菌（G-）引起的嚴重感染（膿毒血癥、膿毒性休克、多器官衰竭）仍是臨床主要并發癥和死亡原因之一，該感染致死性效應主要與抗生素治療導致G-菌釋放內毒素脂多糖（LPS，簡稱內毒素）以及LPS的生物學效應有關。目前，對抗生素誘導的內毒素釋放引起的機體免疫功能改變的研究闡述較少，T淋巴細胞在抗感染免疫中發揮著重要的調節作用，使機體有效地清除G-菌，增強機體的抵抗力。本研究以通腑化瘀之大黃聯合活血化瘀之丹參為研究對象，觀察化瘀法對抗生素所致內毒素釋放的抑制作用以及化瘀法對內毒素所致的免疫功能障礙的調節作用，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇南京中醫藥大學附屬常熟中醫醫院重癥醫學科于2012年3月～2013年3月收治的重癥肺炎患者，共60例，隨機分為2組。治療組30例：男24例，女6例；平均年齡（66.0±8.0）歲；重癥醫學科急性生理和慢性健康評分-Ⅱ（APACHEⅡ）平均積分（17.27±5.11）分。對照組30例：男21例，女9例；平均年齡（66.0±7.0）歲；APACHEⅡ平均積分（16.13± 4.09）分。2組患者性別、年齡、病情輕重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準根據2002年美國胸科協會（ATS）重癥肺炎診治指南的診斷標準。符合下列1條主要標準或2條次要標準。主要標準：（1）需要機械通氣；（2）48h內肺部浸潤灶擴大≥50%；（3）膿毒性休克；（4）急性腎功能損害。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）PaO2/FiO2＜250；（3）病變累及雙肺或多肺葉；（4）收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（5）舒張壓＜60mmHg。此外，經病原學結果證實為革蘭陰性桿菌感染。

1.3 排除標準（1）年齡＞75歲；（2）慢性疾病終末階段出現的器官功能不全；（3）存在原發性免疫缺陷或免疫抑制劑治療的患者；（4）凝血功能障礙病人；（5）嚴重低氧血癥（PaO2/FIO2＜60mmHg）；（6）重大手術或嚴重創傷后7天內；（7）肺癌、艾滋病患者，正在接受化療治療的腫瘤患者，正在使用激素治療且強的松劑量大于20mg/d的患者。

2 治療方法

2.1 對照組給予抗感染、祛痰、機械通氣、補液、營養支持等常規治療。抗生素選用頭孢他啶注射液，生理鹽水100mL+注射用頭孢他啶針2.0g靜脈滴注，1日2次。

2.2 治療組在對照組治療基礎上加用大黃丹參小復方煎劑口服。由醫院藥房煎藥機統一煎藥，真空包裝發放，1日1次。

2 組以7d為1個療程，療程結束后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標觀察2組患者治療前后病情以及檢測指標的變化，包括LPS、APACHEⅡ評分、細胞免疫功能（CD4、CD4/CD8）、免疫相關細胞因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）及炎癥因子CRP水平。

3.2 統計學方法所有數據采用SPSS18.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結果

3.3.12 組LPS、CRP及APACHEII評分比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后LPS、CRP及APACHEⅡ評分比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后LPS、CRP及APACHEⅡ評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別治療組30對照組例數時間治療前治療后治療前治療后30 LPS（Pg/mL）CRP（mg/L）APACHEⅡ28.24±15.3098.07±72.0917.27±5.11 17.88±9.58*▲48.98±48.50*15.63±4.66*27.62±13.1680.81±61.5116.13±4.09 26.94±7.7655.49±53.05*17.27±6.71

3.3.22 組細胞因子水平變化比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后細胞因子水平變化比較（±s）Pg/mL

表2 治療組與對照組治療前后細胞因子水平變化比較（±s）Pg/mL

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別治療組30對照組例數時間治療前治療后治療前治療后30 TNF-αIL-1βIL-6 27.74±10.6912.53±6.3750.67±33.11 15.50±7.38*▲8.34±2.88*▲21.62±15.40*▲29.49±15.8315.10±9.5749.63±33.44 24.92±14.7414.17±8.9031.09±20.43*

3.3.32 組免疫指標變化比較見表3。

表3 治療組與對照組治療前后免疫指標變化比較（±s）Pg/mL

表3 治療組與對照組治療前后免疫指標變化比較（±s）Pg/mL

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別治療組30對照組例數時間治療前治療后治療前治療后30 CD4CD4/CD827.14±10.600.97±0.54 31.29±9.68*▲1.23±0.47*▲26.48±11.151.09±0.94 26.60±10.531.10±0.85

4 討論

膿毒癥的發生、發展與感染、炎癥、免疫和凝血系統功能改變等因素有關，具有復雜的病理生理機制，是多種疾病的重要環節和病理基礎[1]。我們在抗感染的同時要重視抗生素使用后內毒素的釋放問題。嚴重膿毒癥時，內毒素刺激單核巨噬細胞等合成和釋放多種促炎細胞因子，如TNF-a、IL-1β、IL-6、顆粒酶等，而這些促炎因子誘導并加速淋巴細胞（包括B細胞和T細胞）特別是CD4細胞及樹突狀細胞凋亡，從而導致膿毒癥免疫抑制狀態形成。機體炎癥反應和免疫抑制被認為是嚴重膿毒癥發生發展的中心環節[2]。T細胞亞群是免疫系統功能最重要的一大細胞群，參與細胞免疫。CD4表示輔助性誘導性T細胞亞群，CD8表示抑制性和細胞毒性T細胞亞群，CD4/CD8在一定程度上反映機體的細胞免疫狀態。

大黃具有較強的抗菌作用，且同時能減少大腸桿菌內毒素的釋放，大黃的這種特征將有利于內毒素血癥的治療。丹參具有抗炎、調節免疫的作用。張會云等[3]選取了具有活血化瘀作用的血必凈注射液聯合西藥常規治療內毒素血癥引發的MODS，提示治療組內毒素水平明顯下降，蛋白C活性水平升高及臨床化驗指標好轉（P＜0.01），28d存活率明顯升高（P＜0.05）。

中醫學認為，重癥感染導致膿毒血癥主要是因毒而起，內外之毒相互交織而成，為虛實夾雜之證。該病主要為陽氣未復，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損，多屬于血痰證證型。而毒又有內外之別。外者，來自六淫之邪，時疫之氣；內者，來自體內水液代謝失常。人體外感毒邪后，耗損正氣，正氣不足則外毒由表入里，臟腑功能失調，而使內毒漸起。熱毒內盛耗傷氣陰，則氣陰虧虛；瘀毒阻滯經絡，則氣血運行失常。大黃聯合丹參，其功效主以化瘀、解毒，輔以通腑泄熱，清熱涼血，清解內外之毒，維護人體正氣，保護臟腑功能。二者合用，通過減少抗生素誘導的內毒素釋放，清除相關細胞因子并對內毒素所致免疫功能障礙具有調節作用，起到“菌毒同治”之效。

本研究結果顯示，膿毒癥患者在治療過程中加用化瘀中藥（大黃、丹參）后內毒素水平明顯下降，TNF-a、IL-1β、IL-6、CRP水平以及APACHEII評分同時下降，而免疫功能能夠得到改善。據此，我們推測化瘀法可通過減少抗生素誘導的內毒素釋放，清除相關細胞因子而對內毒素所致免疫功能障礙具有保護作用。

[1]OberholzerA,OberholzerC,MoldawerLL.Sepsis syndromes：Under standing the role of innateand acquired immunity.Shock，2001，16（2）：83

[2]Hotchkiss RS，Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis.N Engl J Med，2003，348（2）：138

[3]張會云，曹書華，王今達.活血化瘀法對多臟器功能障礙綜合征內毒素血癥作用的臨床研究.中華醫院感染學雜志，2005，15（12）：1342

R563.105文獻識別碼A

1672-397X（2014）03-0036-02

王志軍（1979-），男，碩士研究生，住院醫師，研究方向：中西醫結合診治急癥、危重病。

陳偉，cwdoctor@163.com

2013-10-23

上海市衛生局科研項目（2009166）

編輯：王沁凱岐軒