基于虛掛線理論的腔內懸吊掛線法治療瘺管性膿腫15例臨床研究

包翔 錢海華

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

基于虛掛線理論的腔內懸吊掛線法治療瘺管性膿腫15例臨床研究

包翔 錢海華

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

目的：觀察基于虛掛線理論的腔內懸吊掛線法治療瘺管性膿腫伴高位盲腔的臨床療效。方法：選取30例患者，隨機分為治療組與對照組各15例。在正確處理內口的前提下，治療組采用齒狀線上腔內懸吊掛線法，對照組采用齒狀線上實掛線法。觀察并比較2組患者治愈率、復發率、創面愈合時間及術后尿潴留情況、術后疼痛程度、肛門功能情況。結果：2組痊愈率均為100%；治療組復發率低于對照組；治療組較對照組能顯著縮短創面愈合時間，減輕術后尿潴留情況，緩解術后疼痛及保護肛門功能。結論：基于虛掛線理論的腔內懸吊掛線法治療瘺管性膿腫療效確切且復發率低，在縮短創面愈合時間、減輕術后尿潴留情況、緩解術后疼痛及肛門功能保護等方面較實掛線法具有明顯優勢，符合膿腫的微創化治療理念，值得臨床推廣應用。

瘺管性膿腫 虛掛線法 腔內懸吊掛線法

瘺管性膿腫為肛瘺的急性階段，是由肛周膿腫切開排膿或者自行破潰后形成肛瘺，加之反復感染或引流不暢繼發新的炎癥而形成。本病經過反復感染，所形成的膿腔多深大，走向彎曲，臨床處理頗為棘手。為此，我們在臨床中基于虛掛線理論設計了齒狀線下切開，齒狀線上腔內懸吊法治療該病的治療方案，取得較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科住院患者，共30例，隨機分為2組。治療組15例：男14例，女1例；平均年齡（32.25± 9.34）歲；平均病程（20.14±5.37）d。對照組15例：男13例，女2例；平均年齡（31.33±11.23）歲；平均病程（23.34±5.07）d。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照人民軍醫出版社1998年6月出版的《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》中關于肛周膿腫的診斷標準：（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數有排尿困難；（2）肛門周圍有硬結或腫塊，局部溫度增高，壓痛或有波動感，指診內口明確；（3）可伴有惡寒、發熱、全身不適等癥狀；（4）B超可測及膿腔；（5）血白細胞及中性粒細胞計數增多。

1.3 納入標準（1）瘺管性膿腫合并高位盲腔；（2）年齡18～65周歲之間，性別不限；（3）肛門既往無手術病史；（4）術前肛門形態及功能正常者。

1.4 排除標準（1）瘺管性膿腫合并高位盲腔因結核、克羅恩病等特異性感染所致；（2）年齡在18周歲以下或65周歲以上者，或為妊娠期、哺乳期婦女；（3）肛瘺曾手術治療復發者；（4）肛瘺合并結直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結腸炎等肛腸疾病者；（5）合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病以及精神病患者。

2 治療方法

2.1 治療組在完善術前準備后，手術步驟如下：（1）行蛛網膜下腔阻滯，麻醉滿意后，取俯臥折刀位，消毒，鋪單；（2）行肛門指診，仔細探查有無新的陽性體征；（3）于膿腫波動最明顯處作一長約2cm的放射狀切口，切開皮膚、皮下組織，直至膿腔，以食指伸入膿腔，分離膿腔的纖維間隔，充分排膿。再以圓頭探針探入膿腔，食指在肛內應診，仔細探查內口。初步確定內口后，于內口相對應的肛緣處做一長約3～4cm放射狀切口，切開皮膚、皮下組織、部分內括約肌及內口，以此切口作為主引流切口（對于內口位置在截石位6點的，則主切口的位置選擇偏于5點或7點位）。自主切口以中彎探入膿腔達膿腔頂部，于膿腔頂部附近尋找最近的任何肌肉，適當游離，在肌肉上方鈍性分離出橡皮筋粗細一孔，將單股橡皮筋穿過，呈松弛狀，斷端結扎。視膿腔范圍的大小，可做多個放射狀引流小切口，各引流切口與主切口間均以橡皮筋做對口引流。

術后處理步驟如下：（1）保持大便通暢；（2）注意局部清潔，予以中藥煎劑坐浴熏洗；（3）預防感染；（4）以0.5%甲硝唑溶液沖洗換藥，以橡皮筋為標志沖洗腔隙，保持腔隙的通暢，并轉動橡皮筋以便腔隙內分泌物的引流；（5）拆除橡皮筋的時機：在腔隙內基本填滿肉芽，腔隙沖洗壓力較大或橡皮筋轉動時感覺較緊時，拆除橡皮筋。

2.2 對照組術前準備和一般手術步驟與治療組相同，其不同之處為：手術采用傳統的齒狀線下切開、齒狀線上實掛線法。對于高位盲腔，于腔隙頂端穿入腸壁造一人工內口，雙股橡皮筋穿過，鉗下結扎。術后處理第1～4條同治療組，實掛線法需在術后分次緊線，約1周緊線1次，直至橡皮筋將肌肉掛斷。

3 療效觀察

3.1 觀察指標觀察2組治愈率、復發率、創面愈合時間、術后尿潴留情況、術后疼痛程度及肛門功能情況。

3.2 療效評定標準按照1994年國家中醫藥管理局頒布實施的《中醫病證診斷療效標準》評定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮?。晃从喊Y狀及體征均無變化。

3.3 統計學方法統計分析采用SPSS16.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結果

3.4.1 臨床療效2組治療后均痊愈，痊愈率均為100%，組間比較無顯著性差異（P>0.05），2組療效相當。

3.4.2 創面愈合時間見表1。

表1 治療組與對照組治療后創面愈合時間比較（±s）d

表1 治療組與對照組治療后創面愈合時間比較（±s）d

注：與對照組比較，▲P<0.05。

組別例數最短時間最長時間平均時間治療組對照組15 15 13 16 24 16.54±3.23▲32 25.12±2.95

3.4.3 尿潴留情況見表2。

表2 治療組與對照組治療后尿潴留情況比較例

3.4.4 術后患者疼痛程度參照VAS評分比較，分值愈高，疼痛程度愈重。結果見表3。

表3 治療組與對照組治療后患者疼痛積分比較（±s）分

表3 治療組與對照組治療后患者疼痛積分比較（±s）分

注：與對照組比較，▲P<0.05。

組別術后7d對照組3.07±0.34治療組例數術后3d 15 4.53±1.12 15 2.78±1.01▲1.68±0.72▲

3.4.5 肛門失禁發生情況參照Wexner評分進行比較[1]，分值愈高，肛門功能愈差。結果見表4。

表4 治療組與對照組治療前后肛門失禁情況比較（±s）分

表4 治療組與對照組治療前后肛門失禁情況比較（±s）分

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，▲P<0.05。

組別例數Wexner評分術后術前治療組15 0.45±1.16 0.58±1.01▲對照組1.30±1.16*15 0.59±1.02

3.4.6 復發情況術后隨訪3個月，治療組無復發，對照組15例中有2例復發，治療組復發率低于對照組（P<0.05）。

4 討論

實掛線法源于中醫學，是治療肛瘺的重要術式，能較好地解決治愈率與肛門功能保護兩相矛盾的問題。瘺管性膿腫為肛瘺的急性階段，同樣適用于該手術方法。慢性勒割括約肌與纖維化瘢痕修復同步進行，堪稱經典，但是作為一種括約肌切開術式，慢性勒割及異物刺激作用只是使分離后肌肉斷端有附著點，縮小了分離后的距離，但畢竟由于切開了肌肉，破壞了肛門括約肌的完整性，肛門功能必然會受到不同程度的影響。而且緊線多不是一次完成的，分次緊線的時機及程度也是難點，多是根據個人經驗而定，如緊線過早過多，則切割作用過強，斷端尚未修復，可能會形成局部凹陷、缺損，這是導致肛門失禁、移位等并發癥的主要原因之一。但如果緊線過晚，力度太小，則切割作用較弱，延緩了傷口愈合的時間，也給病人帶來了巨大的痛苦。

虛掛線法，舍棄了慢性勒割作用，多用于低位切口間的引流及異物刺激，或用于標記切口，以便日后手術。國內外雖有臨床報道應用于高位腔隙中，但大多治愈率較低，臨床醫生較為謹慎，未被廣泛使用。筆者于2004年首先提出虛掛線法應用于高位腔隙中[2]，并經前期臨床研究證實可行性，在“十一五”國家支撐計劃資助下規范了該手術方法，應用于基層醫院，療效頗佳。但是對于為穿透腸壁的高位盲腔，行直腸壁造口掛線，在抽去橡皮筋后，仍有造成腸瘺之虞。

本研究中所應用的腔內懸吊掛線法，對于高位盲腔，不穿透腸壁，避免了腸瘺發生的可能。本法的治愈率與傳統的實掛線法相當，未見復發，證實了該手術方法的可行性，且在減輕術后尿潴留、緩解術后疼痛、縮短創面愈合時間及減少肛門功能損傷方面都具有明顯優勢。該手術方法的操作要點在于：（1）正確處理內口：對于腺源性感染的瘺管性膿腫而言，肛瘺的原發灶就是感染的肛隱窩即內口，故正確處理內口是治愈的前提與關鍵。內口的確定在術前可通過指診、鏡檢、CT、MRI等方法，術中通過美蘭、探針，結合索羅門定律以及臨床醫師豐富的手術經驗。（2）腔內掛線：對于未穿透腸壁的高位盲端腔隙，鈍性破壞瘺管壁，擴大支管支腔，視情況游離部分肌肉，進行懸掛引流，不穿透腸壁，最大程度地保護肛管直腸解剖的完整性。（3）鈍性游離部分肌肉：鈍性損傷輕微而可逆，將手術創傷減至最小。（4）采用虛掛線法：松弛掛線而不緊線，保護了肛門功能，減輕患者分次緊線的痛苦，也減少了醫生的操作。（5）保持創面引流通暢：瘺管性膿腫膿腔多深大，走形彎曲，但為了最大程度地保護肛門功能而未將肛門括約肌充分打開，雖然虛掛橡皮筋進行引流，但如果切口設計不佳，或術后沖洗不到位，非常容易發生引流不暢，成為復發的根源。低位部分的切口應選擇在能使感染間隙充分引流的地方，一般在其正下方；齒狀線以上的盲腔適當鈍性擴創擴大管腔，虛掛橡皮筋充分引流。（6）術后換藥：及時清除壞死組織，保持創口引流通暢和促進肉芽組織的生長，使創面盡快地愈合。沖洗時轉動橡皮筋以利沖洗到位及感知腔隙大小。（7）拆除橡皮筋的時機：腔隙內基本填滿肉芽，腔隙沖洗壓力較大或橡皮筋轉動感覺較緊時，即可拆除橡皮筋，一般約需7d，最長不超過14d。

綜上所述，本研究應用的基于虛掛線的腔內懸吊掛線法治療伴高位盲腔的瘺管性膿腫，療效確切及具有明顯優勢，正是順應了肛腸外科微創化發展趨勢，且操作簡單，價格低廉，值得臨床推廣應用。

[1]丁義江，丁曙晴，王業皇，等.丁氏痔科學.北京：人民衛生出版社，2006：160

[2]錢海華，于麗杰.高位虛掛引流法在高位肛瘺手術中的應用體會.吉林中醫藥，2004，24（11）：35

R657.160.5

：A

：1672-397X（2014）12-0034-03

包翔（1989-），男，碩士研究生，中醫外科學專業。

錢海華，haihuaqian@126.com

2014-07-14

編輯：王沁凱岐軒

江蘇省中醫藥局科技專項資助項目（LZ13028）