厄貝沙坦治療肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫39例臨床研究

王琴

（杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009）

厄貝沙坦治療肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫39例臨床研究

王琴

（杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009）

目的：觀察厄貝沙坦片對肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫患者的臨床療效。方法：選擇高血壓病合并心房纖顫患者74例，依據中醫辨證分為肝陽上亢組39例和非肝陽上亢組35例。2組均在高血壓病合并心房纖顫常規治療的基礎上加用厄貝沙坦片，隨訪8周。觀察2組治療前后LVEF、FS、BNP、PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP等指標的變化。結果：（1）肝陽上亢組中醫證候總有效率82.05%，明顯高于非肝陽上亢組的54.29%；肝陽上亢組臨床總有效率74.36%，亦明顯高于非肝陽上亢組的45.71%。（2）治療后，2組PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP均比治療前明顯下降，而肝陽上亢組的下降幅度明顯大于非肝陽上亢組。結論：厄貝沙坦治療肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫患者療效顯著，并能有效降低其血中PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP水平。

高血壓病 肝陽上亢 心房纖顫 厄貝沙坦

有研究表明，肝陽上亢型高血壓病患者腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）水平異常升高，厄貝沙坦（安博維）是一種高度選擇的AT1R拮抗劑，可阻斷RAAS，降低AngⅡ含量[1-2]。2011年6月至2013年1月期間，筆者選用厄貝沙坦治療不同中醫辨證類型的高血壓病合并心房纖顫（以下簡稱房顫）患者，進行療效對比觀察，以期從另一角度為中醫證候客觀化研究提供依據，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所收集的74例高血壓病合并心房纖顫患者均來自我院住院及門診患者，根據中醫辨證分為肝陽上亢組和非肝陽上亢組。肝陽上亢組39例：男20例，女19例；平均年齡（63.59±3.19）歲；合并冠心病者18例，糖尿病者14例，心力衰竭者11例。非肝陽上亢組35例：男17例，女18例；平均年齡（64.01±3.32）歲；合并冠心病者15例，糖尿病者12例，心力衰竭者8例。2組患者一般資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準高血壓病診斷符合WHO制定的診斷標準[3]。心房纖顫診斷參照2006年《ACC/AHA/ESC房顫治療指南》[4]。中醫證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中肝陽上亢證候診斷標準。

1.3 排除標準（1）經檢查證實為高血壓病合并心絞痛患者或急性心肌梗死、心功能Ⅳ級者，以及瓣膜性心臟病、肺心病、肥厚心肌病伴心房纖顫者。（2）經檢查證實為甲亢性房顫或者擴張型心悸病伴房顫的患者。（3）合并重度高血壓（血壓≥180/110mmHg）、明顯血液動力學障礙者。（4）重度心肺功能不全、伴有重度心律失常（陣發性室速、室上速、高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、先天性或獲得性長Q-T綜合征等）者。（5）心臟瓣膜置換或修補術治療后伴房顫者。（6）合并肝腎功能、造血系統異常等嚴重原發性疾病及精神病患者。（7）使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）有禁忌的患者。（8）年齡>80或<18歲者。（9）風濕系統疾病、嚴重感染和惡性腫瘤患者。

2 治療方法

2組均在高血壓病及心房纖顫常規治療（鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、BBs類藥物）基礎上應用厄貝沙坦片[安博維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]，150mg，每日1次。

2組均于治療8周后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 療效指標（1）心功能指標：利用TOSHWA350A型彩色心臟超聲儀觀察參數，計算機自動計算左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）。（2）實驗室指標：2組患者均于治療前后分別采取肘靜脈血檢測血漿腦鈉肽（BNP）濃度、血清C反應蛋白（CRP）、血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）指標。（3）安全性評價：包括肝腎功能、凝血功能、電解質、心肌酶、肌鈣蛋白、血尿常規、血糖、心電圖、動態心電圖等。

3.2 療效評定標準

3.2.1 中醫證候療效評定標準參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的有關標準制定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.2.2 臨床療效評定標準參照1979年全國中西結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《常見心律失常病因、嚴重程度及療效判斷標準》制定。顯效：陣發性房顫完全不發作或偶有發作（≤1次/3個月，≤1h/次）；持續性房顫轉為并維持竇性心律或變為偶有發作的陣發性房顫。有效：陣發性房顫發作減少60%以上（時間和次數），持續性房顫轉為陣發性房顫。無效：達不到顯效或有效標準者。

3.3 統計學方法應用SPSS11.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 研究結果

3.4.1 中醫證候療效比較肝陽上亢組39例中，顯效10例，有效22例，無效7例，總有效率82.05%；非肝陽上亢組35例中，顯效5例，有效14例，無效16例，總有效率54.29%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），說明肝陽上亢組中醫證候改善情況優于非肝陽上亢組。

3.4.2 臨床療效比較肝陽上亢組39例中，顯效8例，有效21例，無效10例，總有效率74.36%；非肝陽上亢組35例中，顯效5例，有效11例，無效19例，總有效率45.71%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），說明肝陽上亢組臨床療效亦優于非肝陽上亢組。

3.4.3 心功能指標比較見表1。經統計學處理，組間比較未見顯著性差異。

表1 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后心功能指標比較（±s）%

表1 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后心功能指標比較（±s）%

組別肝陽上亢組39非肝陽上亢組例數時間治療前治療后治療前治療后35 LVEF FS 49.25±3.77 24.11±1.05 51.36±4.01 26.53±1.32 48.95±3.69 23.91±1.01 50.99±3.87 25.72±1.28

3.4.4 實驗室指標比較2組PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP均比治療前明顯下降，而肝陽上亢組的下降幅度明顯大于非肝陽上亢組，說明肝陽上亢組實驗室指標改善優于非肝陽上亢組。詳見表2。

表2 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后實驗室指標比較（±s）

表2 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后實驗室指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

組別肝陽上亢組非肝陽上亢組例數時間39治療前治療后35治療前治療后BNP（pg/mL）AngⅡ（pg/mL）451.83±11.25 221.47±33.72 385.57±9.56 73.38±11.57*▲448.62±10.73 218.81±32.89 384.29±9.61 93.64±14.63*ALD（pg/mL）PRA（pg/mL）CRP（mg/L）352.78±41.86 0.61±0.21 4.11±0.77 202.82±22.69*▲0.38±0.12*▲1.87±0.21*▲348.57±40.97 0.59±0.20 4.05±0.69 231.81±29.77*0.46±0.15*2.21±0.27*

3.5 安全性評價研究期間，2組均未見明顯與治療藥物有關的不良反應，治療依從性及安全性均較好。

4 討論

房顫是臨床上常見的心律失常之一，中醫學根據房顫的不同臨床表現，將其歸屬于“心悸”、“怔忡”等疾病范疇。高血壓病患者左室舒張功能不全使左房受累，引起左房結構改變及功能減退，從而容易導致房顫發生。近年來，隨著高血壓病中醫證候客觀化研究的進展，高血壓病合并房顫的患者使用西藥亦逐漸朝個體化原則發展。

高血壓病體循環動脈壓力持續增高可引起左室肥厚，心肌間質纖維增生，早期即可出現左室舒張功能減退，舒張期左室血流充盈不足，進一步導致左房容量負荷增加及壓力升高，長期可引起心房組織結構重構。而左房的病理變化必然引起心房心電活動異常，在此基礎上可發生房性心律失常，尤其多見于房顫。另外，近年來研究表明，房顫也與RAAS系統關系密切，高血壓病患者RAAS系統激活，血漿和心房局部AngⅡ升高，加重心房纖維化以及影響心房的電傳導性從而使房顫易于發生[6]。抑制RAAS對防止房顫發生或預防復發有顯著作用。一份關于ACE/ARB預防心力衰竭、高血壓、心肌梗死后或房顫電復律后患者發生房顫的資料分析表明，左心室功能障礙或左心室肥厚患者獲益最大，很可能是ACE/ARB改善血流動力學和減輕心房心室牽張所致[7]。厄貝沙坦是一種高度選擇AT1R拮抗劑，可阻斷RAAS，降低AngⅡ含量，抑制心肌細胞肥大、間質細胞增殖及膠原蛋白合成增加，從而防止心室重構，可以治療和預防房顫。本研究觀察到厄貝沙坦治療后能明顯降低2組患者血漿RAAS水平（P<0.05），且肝陽上亢組的PRA、AngⅡ及ALD下降值明顯大于非肝陽上亢組（P<0.05），說明厄貝沙坦對肝陽上亢組高血壓病房顫的治療效果優于非肝陽上亢組。

房顫與炎癥反應有關，炎癥反應在房顫的發生和維持中起著重要作用[8]。C反應蛋白（CRP）參與房顫發生、發展的機制尚不十分清楚，可能與以下機制有關：血循環中高CRP水平直接參與局部組織的炎性反應，CRP與心肌細胞膜上的相應配體相結合，激活補體途徑，對心肌細胞造成直接損傷及心肌細胞纖維化，從而導致心肌細胞結構和電生理特性改變。在房顫的發生中，細胞凋亡起著重要作用。細胞凋亡增加和間質纖維化是房顫結構重構的重要機制，而在凋亡過程中，CRP起著調理素的作用，直接參與凋亡細胞的清除，促使心房肌總的細胞數減少，進而加重間質纖維化和心房結構的重構[9]。厄貝沙坦可抑制炎癥反應，使CRP水平下降。血漿AngⅡ水平升高時，心肌局部CRP的表達水平也相應升高[10]。厄貝沙坦通過阻斷AngⅡ的作用，減少血管緊張素Ⅱ活化，減輕血管內皮損傷，使心肌局部CRP的表達降低，從而抑制其誘導的血管平滑肌細胞遷移與增殖，避免冠狀動脈硬化形成，同時預防了由于炎癥反應導致的心房電重構和結構重構，對高血壓病合并房顫患者心律的轉復與維持起到了積極作用。本研究結果顯示，2組患者治療后CRP水平均下降（P<0.05），而肝陽上亢組下降值優于非肝陽上亢組（P<0.05），說明厄貝沙坦系通過降低CRP水平，對高血壓病合并房顫患者產生積極意義。

RAAS系統在高血壓病房顫發生、發展中具有重要作用。AngⅡ使全身微動脈收縮，并促進ALD合成與釋放。PRA可激活血管緊張素原，是促進AngⅡ生成的主要因素之一。這3個指標的異常升高可能與高血壓肝陽上亢證呈正相關[1-2]。本研究結果顯示厄貝沙坦對肝陽上亢型高血壓病合并房顫的療效明顯優于非肝陽上亢組，可能與其更大程度地降低肝陽上亢組的AngⅡ水平有關。

綜上所述，臨床中如果能根據中醫辨證分型來應用西藥，即可獲得理想的臨床療效。從這一目標出發，臨床給藥時不僅要參考病人的年齡、病情、有無合并疾病等，亦需要考慮病人的體質、心理及社會因素。而中醫辨證分型正是從不同的角度反映病人的病理生理基礎，其辨證方法具有可操作性，且無需精密實驗室條件。

本研究結果表明，厄貝沙坦片對高血壓病合并房顫患者的臨床療效、中醫證候療效以及降低RAAS及CRP幅度均很好，而且病人耐受性亦較好。尤其是對肝陽上亢型高血壓病房顫患者的效果更為明顯，提示臨床治療中參照中醫辨證分型選用西藥具有較高的臨床價值。

[1]陳素紅，呂圭源，陳寧，等.羚角降壓方、天麻鉤藤方與高血壓肝陽上亢證的方證相應性研究.中國實驗方劑學雜志，2010，16（11）：128

[2]余軍，徐風芹.清眩降壓湯治療肝腎陰虛肝陽上亢型高血壓病的觀察.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（1）：1

[3]葉任高，陸再英，謝毅，等.內科學.6版.北京：人民衛生出版社，2004：247

[4]Writing committee members.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fribrillation-Executive Summary.Circulation，2006，114（7）：257

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫藥科技出版社，2002：73

[6]李悅，李為民.腎素-血管緊張素系統與心房顫動心房結構重構研究進展.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（3）：232

[7]Healey JS，Baranchuk A，Crystal，et al.Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers：a meta—analysis.Am Coil Cardiol，2005，45：1832

[8]Turhan H，Aksoy Y，Yetkin E，et a1.The impact of inflammation on the development，successful cardioversion，recurrence and/or perpetuation of atrial fibrillation.Int J Cardiol，2007，118：256

[9]Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et a1.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.Circulation，2006，114（7）：700

[10]Sehifrin EL.Beyond Blood Pressure：The endothdium and atherose lerosis Progression.Am J Hypertention，2002，15：115

編輯：王沁凱岐軒

R544.105

：A

：1672-397X（2014）12-0026-03

王琴（1978-），女，醫學碩士，主治醫師，中西醫結合心血管內科專業。ajin2501@126.com

2014-05-18