先天性心臟病肺動脈高壓的麻醉管理

王沛文 張嘉智

先天性心臟病肺動脈高壓的麻醉管理

王沛文 張嘉智

先天性心臟病；肺動脈高壓；麻醉

先天性心臟病的發病率占活產嬰兒的0.6%~0.8%, 我國每年新出生約10~15萬先天性心臟病, 其中50%以上為左向右分流型心臟病。肺動脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的常見并發癥之一。重癥肺動脈高壓是指平均肺動脈壓PAP>50 mmHg, 或肺動脈收縮壓(Pp)/系統動脈收縮壓(Ps)>0.8, 肺血管阻力(PVR)>300 dyn·s·cm-5。隨著小兒先心病診治技術的提高, 手術治療的年齡趨于低齡化。除單純室間隔缺損、房間隔缺損等造成長期左向右分流引發肺動脈高壓, 多水平左向分流先心病(房間隔缺損伴室間隔缺損,或伴動脈導管未閉等)和早期發生肺血管病變的先心病占有一定的比例(如完全性房室通道, 主動脈縮窄, 右室雙出口,完全性肺靜脈畸形引流等)。此類患兒早期會出現嚴重的肺動脈高壓。長期肺高血流量引起的肺微血管的內皮受損, 內皮分泌的內源性內皮舒張劑(一氧化氮和前列腺環素)和血管收縮劑(內皮素)失調是肺動脈高壓的重要原因［1］。

早期診斷和手術治療是挽救患兒的關鍵。本文就內蒙古烏蘭察布市中心醫院近幾年來治療的肺動脈高壓的麻醉經驗和體會, 探討此類患兒麻醉的合理方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 肺動脈高壓患兒100例, 其中男39例, 女61例。單純室間隔缺損71例, 動脈導管未閉(PDA)11例, 房間隔伴室間隔缺損8例, 動脈導管未閉伴室間隔缺損3例,動脈導管未閉伴房間隔缺損3例, 心內膜墊缺損3例, 右室雙出口1例。年齡：6個月~3歲, 體重：6~10 kg。全部患兒術前均經超聲心動圖證實為先心病、肺動脈高壓(中-重度), 其中有9例進行心導管及造影檢查。術前因反復肺炎,心力衰竭, 低氧血癥, 在兒科ICU救治8例。

1. 2 方法 術前4 h禁食(奶)、2 h禁水、麻醉前30 min肌肉注射米達唑侖0.2 mg/kg或口服米達唑侖糖漿0.5~0.75 mg/kg, 術前心力衰竭者給予靜脈持續輸注血管活性藥物。患兒入室后,開放外周靜脈, 靜脈輸注復方林格氏液。速率4 ml/(kg·h)。監測心電圖、脈博氧飽和度、無創血壓、呼吸末二氧化碳分壓。麻醉誘導、靜脈注射、米達唑侖0.1 mg/kg, 芬太尼4 μg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg, 面罩加壓給氧后經鼻行氣管插管, 連結, Fabius麻醉機(Drager 公司)控制呼吸, 壓力18~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), 呼吸頻率20~35次/min, 吸呼比1：2。插管后行動脈置管, 測有創血壓。深靜脈留置, 4F或5F雙腔中心靜脈導管。行中心靜脈壓(CVP)監測。維持CVP5~8 cmH2O。置直腸、鼻咽溫測溫探頭, 持續監測體溫, 留置尿管監測尿量。切皮、轉流前分別追加芬太尼5~10 μg/kg, 維庫溴銨0.1 mg/kg, 必要時間斷吸入0.5%~1.5%異氟醚。主動脈插管時, 1 mg/kg利多卡因也可抑制插管的心血管反應。體外循環期間, 根據手術時間的長短酌情追加芬太尼和維庫溴銨。體外循環采用低溫低流量, 必要時深低溫停循環技術。根據情況, 在開放主動脈后, 微量輸液泵輸注血管活性藥物。轉流停止后, 在左房壓的指導下微泵輸血, 維持紅細胞壓積在30%~40%左右。

1. 3 統計學方法 采用SPSS15.0進行數據分析, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示。

2 結果

本組病例麻醉平穩, 手術基本順利。平均體外循環時間(67±21)min, 平均主動脈阻斷時間(41±16)min。開放升主動脈后, 泵入多巴胺5~10 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺5~10 μg/ (kg·min), 米力農0.5~1 μg/(kg·min), 必要時異丙腎上腺素0.01~0.1 μg/(kg·min)或腎上腺素0.01~0.1 μg/(kg·min)聯合用藥, 開放升主動脈自動復跳96例, 占96%, 有4例經5 J除顫一次復跳, 其中2例術后死于低心排綜合征。

3 討論

先天性心臟病的患兒因其分流量大, 生長發育受到明顯影響, 圍手術期部分患兒反復肺感染心力衰竭, 術前進行準確地評估, 盡量使用無創的診斷手段。在強心、利尿、控制感染、調整內環境穩定的同時, 爭取早期手術治療, 是降低死亡率的關鍵［2］。

對有反復肺感染心力衰竭的患兒, 麻醉處理更應該注意避免使用對心肌抑制的麻醉藥品。肺動脈高壓患兒許多病例會出現右心力衰竭竭, 右室前負荷下降, 后負荷增高, 低血壓以及低氧血癥, 整個麻醉期間, 須盡可能避免體循環壓力下降, 除了對麻醉藥品的選擇, 應用適當的血管活性藥物是很必要的。

呼吸管理：先心病伴重癥肺動脈高壓的患兒, 往往由于左心房、左心室增大, 壓力增高, 進而使肺靜脈壓增高, 肺間質組織水腫, 肺順應性減低。優化氧合很重要, 必要時給予100%的純氧, 并完善通氣, 將酸堿度調節在pH>7.4, 尤其是手術后應使肺膨脹, 且沒有肺不張。低氧血癥與高二氧化碳血癥會使得肺血管阻力增加, 而當肺泡氧分壓下降時,酸中毒可使得肺動脈壓顯著增高。因此, 可以通過提高動脈血pH值, 降低PaCO2, 降低肺血管阻力。有臨床研究結果 ,在麻醉期間給予適當的呼吸末正壓通氣(PEEP)或轉流期間肺泡維持低壓, 有利于改善肺的順應性, 提高氧合。當然, PEEP的設置, 須嚴密監測循環功能, 以免引起回心血量的不足。

麻醉管理的另一難題, 如何使患兒平穩脫離體外循環,目前采用改良超濾法。它濃縮稀釋的血液, 濾出水分, 減輕心臟負擔, 減少肺間質水分, 提高肺順應性, 減少炎癥因子對肺血管內皮的損害。誠然, 很大程度上能否順利地脫機,取決于先心病畸形矯治程度和轉流后的心功能狀況。要維持一定的體循環壓力, 往往需要較高的充盈壓, 維護中心靜脈壓(CVP)在正常略高的水平, 正性肌力藥來改善上述原因,所致心功能下降, 磷酸二酯酶抑制劑米力農的應用, 可增加心排血量, 降低肺血管阻力, 加強心肌收縮力。多巴胺可以提高心肌與血管平滑肌中的環腺苷酸(cAMP)濃度, 對心肌產生變力、變時的作用, 對體肺循環血管均有擴張作用, 與米力農合用, 具有良好的效果。米力農在停機前可以在人工心肺機內加入25~50 μg/kg負荷量。然后, 微泵注射0.375~0.5 μg/(kg·min)

此外, 術后鎮痛很有必要, 減少疼痛而引起的兒茶酚胺的升高, 避免加重肺動脈高壓。

總之, 在嬰幼兒先心病、肺動脈高壓, 麻醉管理過程中,注意小兒心肌發育不成熟, 心肌收縮力的儲備功能有限的特點, 應嚴密監測呼吸循環功能的變化, 維持心血管功能的穩定和體肺循環血管阻力的平衡, 才能順利完成其救治。

［1］ 鄧碩曾.肺高壓和右心力衰竭竭的圍術期的處理.麻醉學論壇, 2001,8(2):83.

［2］ 鄭鐵華,張建敏, 呂紅, 等.體重8 kg以下患兒完全性肺靜脈畸形引流矯正術的麻醉管理.中華麻醉學雜志, 2005,25(7):305.

012000 內蒙古烏蘭察布市中心醫院麻醉科