借鑒雙軌制破解公立醫院改革難題

中國財政經濟出版社 呂小軍

財政部財政科學研究所 費太安

一、公立醫院改革的主要難點

1.財政投入難以承擔。公立醫療機構從性質上來說是公益性的，但實際上國家對公立醫療機構投入不足，形成了“公共品牌、私營行為”的局面。2009年政府辦醫療機構中，醫院的財政補助收入占總收入的8.49%，業務收入占總收入的91.16%;社區衛生服務中心財政補助收入占總收入的21.55%，業務收入占總收入的76.38%;鄉鎮衛生院財政補助收入占總收入的18.98%，業務收入占總收入的79.81%。國家投入在公立醫療機構收入中所占份額過少，醫院自收自支局面逐漸形成，醫生與醫療機構在公益性的外衣下卻以利潤為目標。要使公立醫院回歸公益性，前提是政府財政的巨額投入，但隨著經濟潛在增長率放緩、財政收入低速增長成為常態，依靠全面財政投入來改革公立醫院不現實也不可持續。

2.效率難以評判。公立醫院由財政來全面供養并不表示就能有效履職，沒有標準的財政供養，是個無底洞。從性質上說，公立醫院都是事業單位，是類似政府的一個組成部門，公立醫院有行政等級，在規則制定、行政議事方面有參與權。在實際運作過程中，由于公立醫院均隸屬于一個龐大的行政性等級化體系，他們與醫藥管理部門乃至其他行政部門有著千絲萬縷的關系，某地醫藥管理部門負責人也許曾經就是某個醫療機構的負責人。這樣一種性質和地位，使得公立醫療機構具有行政色彩，公立醫療機構尤其是公立醫院，在技術、資源等方面占有絕對的優勢，公立醫療機構利用自己所處的支配地位，壟斷對藥品尤其是處方藥的需求以及醫療服務的供給，成為醫療市場上雙重壟斷的角色。醫療服務的供給、價格的制定沒有參照標準，效率無從考核評價更無從提高。

3.利益藩籬難以突破。公立醫院改革最難的還是利益糾葛難以突破。改革是對利益關系的重大調整，“是拿刀子割自己的肉”。目前公立醫院改革呈現“兩頭熱、中間冷”的局面，即中央政府和老百姓全力支持改革，但作為公立醫院改革重要主體的地方政府、公立醫院以及醫生在改革中卻存在“嘴上擁護、暗中抵觸、不推不動”的現象。地方政府擔心改革失敗的成本，很多時候決策者抱著保持現狀、不出亂子、等等再看的心態，以至于醫改試點城市的公立醫院改革方案遲遲不能出臺。從醫院醫生角度考慮，在既有體制下掌權者是既得利益者，一旦改革尤其是“醫藥分開”，會使公立醫院收入銳減，對掌權者和一些醫生有實實在在的利益損失，而維持現狀或朝著更有利于他們自己方向的改革才是他們所樂見的。不僅如此，公立醫院改革不僅僅是公立醫院內部醫生、醫院管理者、工作人員，以及地方政府利益的再調整。公立醫院的行政事業單位性質以及所處的壟斷支配地位，使得公立醫院在整個行政體系以及醫療、醫藥衛生系統中盤根錯節，改革涉及面之廣、觸動利益之深絕非一般。在改革主體多方利益糾纏下，要推動公立醫院的改革快速邁進，難度可想而知。

公立醫院改革既要沖破固有利益格局，同時也要充分考慮到改革主體的利益訴求，充分調動利益各方的積極性。如果僅僅依靠增加政府投入，而缺乏體制機制的改革，公立醫院就像“無底洞”，會吃掉目前醫保等措施的改革成果。從目前情況看，醫療費用的快速上漲部分抵消了醫保等醫改的積極效果。而一旦公立醫院把政府建立的醫保體系嵌入之后，公立醫院改革成本將會更高。因此，公立醫院改革，既要抓緊推進，又要往縱深處改革，關鍵還要找到好的切入點，突破既有利益藩籬。這方面不妨借鑒經濟體制改革雙軌制的做法。

二、借鑒經濟體制改革雙軌制策略增量改革

雙軌制是1979～1993年間中國從計劃經濟向市場經濟轉型過程中所創造的一種特殊制度安排，也被稱為漸進式增量改革或體制外優先改革戰略。在計劃經濟體制下，物資分配以行政區劃為界，以行政指令為手段，通過層層申請、層層分配。價格完全由國家控制，企業沒有自主權，物資和資金周轉緩慢，各種浪費嚴重。為擺脫短缺等長期困擾經濟的弊病，從1981年開始國家允許企業在完成計劃的前提下自銷部分產品，其價格由市場決定。這樣就產生了國家指令性計劃的產品按國家規定價格統一調撥，企業自行銷售的產品的價格由市場決定的雙軌制。雙軌制的特點是同時存在體制內和體制外兩種價格體制。隨著體制外價格機制的逐漸發育、壯大，最終讓體制內價格喪失其顯赫地位，并逐步退出歷史舞臺。

實踐證明，雙軌制對順利推動改革，成功建立市場經濟發揮了關鍵作用。它既保證了國家能夠掌握所需的經濟資源，也為地方經濟和非國有經濟的發展提供了必要的外部條件，推動了價格改革及整個商品市場的發育，成功實現了向市場經濟的轉型?；仡欕p軌制的精神實質，對我們推進公立醫院改革具有重要的借鑒意義。

雙軌制兼顧了經濟發展與改革推進。不改革計劃體制只有死路一條，但全面放開價格，經濟又無法承受。中國是一個資源約束型的國家，不僅資源總量短缺，而且結構短缺更為嚴重，如果全面放開價格，將導致價格飛漲，市場混亂，經濟崩潰。并且也不可能寄希望于實行某些政策，就能在短期內解決長期積累起來的總量和結構矛盾，創造出一個全面放開價格的條件，而在價格扭曲的條件下，市場配置資源不可能是最佳的，甚至產生逆調節，所以全面放開價格也不可取。正是這種統放兩難的局面，決定了中國只能實行雙軌制價格，通過兩種價格撞擊反射，交叉推進，最后實現了理順價格關系的目的。

雙軌制是依靠市場自動力沖破既有利益格局的輕巧之舉。當時計劃經濟根深蒂固，既得利益者糾纏于利益藩籬之中，依靠政府的力量推動改革難以實現。中國從擴大企業自主權開始，繼之實行利改稅以及財政分灶吃飯，從而形成了既定的利益格局。要大面積調整生產資料價格，就會受到由于強化利益刺激所形成的既定利益關系的牽制。而實行雙軌制，政府要做的就是減少對市場的管制和干預，在利益機制的作用下，來自市場的力量發現價格并尋求商機，生產供應迅速提升。隨著市場的擴大其在價格的形成上的作用也越來越大，實行計劃價格的國有企業等在內外壓力下，不得不進行改革，接受市場規則。在此基礎上，政府順勢而為，推動國有企業等相關改革，建立了市場經濟體制。

在公立醫院改革處于關鍵期的當下，應借鑒經濟體制改革雙軌制的做法，以放活醫療衛生市場，從戰略上支持民營醫院發展來破解公立醫院改革之難。一方面，它有助于解決醫療衛生服務供給不足的矛盾。與發達國家相比，以醫師為代表的醫療衛生資源差距明顯。2000～2007年間，每萬人口(以下同)醫師數量上德國是中國的2.4倍;口腔醫師數量上，美國是中國的16倍;在護士和助產士數量上，英國是中國的12.8倍。2000～2008年間，每萬人口醫院床位數上日本是中國的7倍，德國、韓國是中國的近4倍。醫療衛生資源不僅總量不足，結構性矛盾更突出。我國衛生資源配置不均衡主要表現在兩個方面:一是城鄉之間衛生資源不平衡，衛生資源多集中在城市尤其是大城市;二是區域之間衛生資源不平衡，東、中、西部之間衛生資源差別較大。在這種局面下，旨在通過加大政府投入，讓公立醫院全面擔負起提供醫療衛生服務的責任，近乎不可能實現。放開民營資本進入醫療市場，是彌補醫療服務供給不足的必然選擇。另一方面，有利于打破公立醫院的利益藩籬。放活醫療衛生市場，支持外資(民營)醫院發展，可以借市場的力量增加改革動力倒逼公立醫院改革，破解既得利益的阻隔。不僅如此，多元化的醫療衛生服務市場發展，也改變了人們的習慣和預期，以及制度演變的路徑依賴，為推進公立醫院改革營造了寬松的外部環境。

面對公立醫院改革困境，我們應該借市場的力量沖破既有利益藩籬，再輔以改革的力量建立新的體制機制。將促進外資(民營)醫院發展作為打破公立醫院改革困境的戰略來推進。外資醫院相對于內資民營醫院具有更成熟的醫療行業運作經驗、與國際接軌的經營管理水平，相對來說更加規范，提供更好的服務。更重要的是他們的維權意識和能力更強，生存發展的可能性也會更大。在培育多元化醫療衛生市場初期，讓他們來打破醫療衛生市場目前的壟斷局面成效可能更顯著。

三、以外資(民營)醫院發展作為公立醫院改革的突破口

1.頂層設計將發展外資(民營)醫院作為“戰略”。改革開放后，在醫療衛生領域中國開始允許外國醫生來華執業，并于1989年正式發文開始小范圍試點外資醫院。然而這些年我們對外資醫院包括民營醫院的相關政策、法律、法規，基本都是聚焦于技術性問題，在國內一些涉及民營資本投資醫療領域的重要文件中，多是作為醫改的“補充”。因此，20多年來外資醫院真正能落地生根發展起來的寥寥無幾，與外資在其他領域的發展形成鮮明對比。

頂層設計上從戰略高度，將外資(民營)醫院作為公立醫院改革的突破口、醫療衛生管理體制改革以及政府職能轉變的重要組成部分來定位。一是將外資醫院作為醫療衛生市場的重要組成部分，鼓勵和促進外資機構進入醫療衛生市場，徹底消除阻礙民營醫院發展的“玻璃門”和“彈簧門”。二是將外資醫院作為公立醫院改革的突破口，借用市場的力量抵消改革的阻力，沖破既有醫療衛生體制的利益藩籬。三是將放活醫療衛生市場與政府職能轉變結合起來，在利用外資醫療機構沖破既有利益藩籬的同時，建立起現代醫療衛生體制。

2.政府職能轉變上突出科學監管。醫療機構在行政審批和日常管理上受到多部門交叉管理。舉辦民營醫院面臨的第一個難題就是行政審批，有報道稱創辦一家“外資獨資醫院”僅批文加蓋公章數就多達150余枚。在經營管理上，外資醫院不僅要受單純衛生系統的區、市、省衛生局(廳)、乃至衛生部的直接監管，還要受到不同層級的地方政府部門如發改、財政、稅收等多部門管理，同時更時常因為紛繁復雜的名頭接受諸多相關職能部門的監督和指導，如疾控中心、藥監局、社保等單位。這些部門之間關系錯綜復雜，難以厘清，給民營醫院發展帶來很大障礙。

公立醫院改革、放活醫療衛生市場的前提是要界定政府職能，突出政府科學監管的職責。要權衡好政府的寬度和市場的廣度，政府該管的一定要管住管好，不該管的，要堅決放手給市場。要突出政府對市場的監管職責和作用，以此次簡政放權、轉變政府職能為契機，改革完善醫療衛生市場的治理模式，減少、簡化行政審批，創新監管模式，統籌考慮活力、效率與安全。

3.配套措施平等對待市場主體。一是從體制上解決醫務人員多點執業問題。在醫務人員管理體制上入手，探索創新醫務人員管理方式方法，推動人才流動，包括引進國外醫生來華診療、加快放開外資醫院設立分支機構，充分發揮外國投資者在專業人員和資源共享、集約化管理方面的優勢。

二是將醫保作為獨立、公平的第三方支付對象。全民醫保的建成是新醫改的重要成果，要發揮基本醫保在醫療保障中的重要作用。在報銷資格、治療項目、費用審查等方面，公開、透明、平等對待各種性質的醫療機構。鼓勵和支持商業健康保險市場發展，發揮醫療保險在醫療市場的獨特作用。

三是在財稅金融方面建立平等的市場環境。公立醫院享受稅收優惠和政府財政補貼，外資醫院不僅不能享受財政補貼，還有比較高的稅負。要改變根據醫療機構性質區別對待醫療市場主體的傳統做法，公平對待市場醫療主體，在財稅政策、融資補助上平等對待公立醫院與外資醫院。國家創辦公立醫院的初衷是為了滿足群眾的醫療衛生需求、減低群眾的就醫負擔，如果外資醫院包括民營醫院，在不用國家投入的情況下同樣能達到這個效果，豈不是帕累托改進?因此，我們眼光不要盯著人家的利潤，要秉持平等對待的前提下尊重市場主體所得，發揮市場力量在提供醫療服務方面的積極作用，以市場為參照，公立醫院效率改革目標才更明確。

發展多層次、多渠道、多元化的醫療服務市場，已成為世界公認的大趨勢。以積極、平等、開放的心態對待外資(民營)醫院，采取真正有效的激勵措施發展包括外資在內的民營醫療機構，是公立醫院改革的突破口，也是建立現代醫療衛生體制的重要內容。

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