對針灸治療腦卒中的思考

張明蘭歐陽鋼

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省省級機關醫院，江蘇南京210024）

腦卒中俗稱中風，是危害中老年健康的常見疾病之一，具有發病率高、致死率高、致殘率高和治愈率低的特點。目前我國腦卒中發病率高達185～219/10萬，在所有的腦卒中患者中，大約有75%的患者留有不同程度的后遺癥，其中肢體功能障礙是最常見的癥狀之一，有的患者不僅喪失勞動能力，甚至連生活都不能自理，這不僅影響患者的生存質量，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。腦卒中患者急性期過后，綜合康復是最主要的治療方法，而針灸作為腦卒中康復治療的主要手段之一，因其療效良好、無明顯毒副作用而深受患者喜愛。筆者多年進行針灸防治腦卒中的臨床和科研工作，逐步形成了對針灸治療腦卒中的一些思考。

1 針灸治療理論應創新

腦卒中的治療方法有很多，目前在臨床中針灸療法是常用的治療手段之一。客觀地說，針灸治療腦卒中有一定的效果，但與西醫學中的康復治療相比，還是有很大的差距，目前西醫康復治療在腦卒中治療中占主導地位，這是不爭的事實。針灸治療腦卒中有幾千年的歷史，積累了較豐富的治療經驗，但為何不及僅有百余年歷史的西醫康復醫學？筆者認為最主要的原因是傳統中醫學理論沒有與時俱進。針灸理論體系形成于先秦、秦漢時期，其形成受當時盛行的哲學思想（精氣學說、陰陽學說、五行學說）影響。與幾千年前相比，現在人們的生活方式、生活環境已發生了很大的變化，人們對于事物的認識在當時也許是正確的，但在幾千年后的今天，必然有諸多錯訛，對于腦卒中的認識亦然。正是這種認識上的局限性導致針灸理論不能很好地指導臨床實踐。傳統針灸理論在整體觀和樸素辯證論的指導下，基本揭示了人類生命中健康與疾病的轉化規律，并在大量實踐中歸納總結出有效的辨證施治法則，但是針灸理論在用哲學作為其理論指導思想的同時，也使針灸學中的理論部分出現形象化、模糊化、主觀化，影響了人們對于疾病的準確把握，因而削弱了針灸理論對臨床實踐的指導作用。傳統針灸學認為腦卒中的基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。綜觀針灸學，陰陽失調，氣血逆亂不僅僅是腦卒中病的病機，也是其他諸多疾病的病機。由于針灸理論對于疾病的認識太籠統，致使很多針灸臨床工作者在治療腦卒中方面存在很大的盲目性，很多情況下完全是根據自己對腦卒中的理解來選擇針灸治療方案，而這種盲目性不僅沒有顯示出針灸對腦卒中的治療優勢，有的甚至與西醫學中的康復理念相背離。因此，要想充分發揮針灸治療腦卒中的獨特效果，使傳統針灸學在腦卒中的康復治療中占有一席之地，針灸學理論就必須要有創新。而針灸理論的創新就是要在保留針灸理論精髓部分的同時，吸收現代科技發展中的新成果，逐步使針灸學理論中的概念清晰化、客觀化，使診察方法技術化、定量化，從而更好地指導針灸臨床。

2 針灸評價體系應更科學

科學客觀的臨床評價體系是任何一門臨床學科發展的基礎，針灸學要發展，必須要形成一套能比較客觀地反映針灸療效的評價體系。傳統的針灸臨床評價多以臨證者對個案病例或系列病例經驗的總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，療效指標以主觀指標為主，缺乏客觀指標，致使針灸治療疾病的有效性和安全性并沒有準確地反映出來，從而導致醫學界有一些人對針灸治療腦卒中的有效性提出質疑。例如利用基于循證醫學的系統評價對針灸治療腦卒中后肩手綜合征、呃逆、吞咽困難進行評價[1-3]，卻得出“有一定療效，但結果不可靠，仍需進一步證明”的結論。是針灸治療的效果確實不好？但實際情況是，前來針灸科尋求針灸治療腦卒中的患者絡繹不絕。是循證醫學的系統評價體系不科學？但目前循證醫學的系統評價體系在西醫學領域被人們普遍接受。筆者認為，主要原因是循證醫學的系統評價體系主要是針對西醫學的特點產生的，主要應用于對西醫學臨床的評價，而中醫學與西醫學是兩個完全不同的醫學體系，因此照搬照套循證醫學的系統評價體系對針灸療效進行評價是不大合適的，而應該建立具有針灸特色的評價體系。腦卒中是一個復雜的疾病，臨床表現也非常復雜，因此臨床研究納入患者時應注意主證（如偏癱、肢體疼痛、平衡障礙、失語、吞咽障礙、癡呆等）的統一，才能保證受試者的同質性。目前比較常用的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、Brunstrom偏癱分級表、Barthel指數（MBI）、腦卒中專門化生活質量量表（SS-QOL）等多是針對腦卒中患者整體情況的評價。但針灸治療腦卒中是根據患者主證進行的，因此針灸療效評價指標的選擇也應根據主證確定，選擇與主證關系密切、實用價值更高的評價指標，如針對腦卒中后肢體疼痛可用視覺模擬標尺（VAS）進行測量，則具有較強針對性和突出針灸治療的優勢。類似的指標也應大力發掘，建立針對主證為主要的結局指標的評價體系。此外，患者自身感受評價也應大力推崇，在中醫學中，患者感受占很大比重，像腦卒中恢復期這種慢性疾病過程，單純的生物學指標和體格檢查在短期內往往不能反映療效，此時患者自身感受評價即可作參考。患者自身感受評價完全來自于患者本身，更符合中醫學“以人為本”的理念。

3 針灸治療方案應更規范

迄今為止，針灸治療腦卒中的方案、專著很多，各種針灸特色療法（如頭針、耳針、腹針等）層出不窮，不僅令年輕醫生無所適從，而且使年長的針灸醫生也會有霧里看花之感。筆者認為，就連比較有權威的我國高等院校針灸學教材中有關針灸治療腦卒中的治療方案，也有很多值得商榷之處：（1）在教材中只有中經絡和中臟腑之分，先且不論中臟腑針灸治療是否合適，在臨床實際中究竟還有多少針灸醫生能有機會對中臟腑患者進行針灸治療？即使有這樣的針灸機會，針灸的治療意義能有多大？（2）中經絡從發病到基本康復期要經過漫長的時間，在這個漫長的治療過程中是否就一直采用一種治療方案？（3）針灸學教材中各種特色療法（如頭針、耳針、腹針等）治療腦卒中均有效，在臨床實際中應該如何運用才比較合理？（4）電針是上治療腦卒中常用的輔助治療手段，在腦卒中發病的不同階段，其電針參數設定的依據是什么？（5）腦卒中患者大多有諸多并發癥，如失語、面癱、吞咽困難、大小便異常等，治療上是否就像教材中那樣僅僅加1～2個穴位那么簡單？上述問題具有一定的代表性，對針灸治療腦卒中有非常重要的影響。筆者認為，要進一步提高針灸治療腦卒中的效果，規范針灸治療方案是必然的選擇，必須對影響針灸治療效果的各個主要因素進行多中心、大樣本、隨機對照研究，以形成一個比較科學的針灸治療方案。只有這樣產生的治療方案，才能被廣泛接受和認同。只有這樣做了，傳統針灸學才有可能不被邊緣化，針灸學才能真正地矗立于世界醫學之林。

[1] 聶文彬，劉志順，趙宏.針灸治療中風后肩痛系統評價.中國中醫藥信息雜志，2012，19（4）：25

[2] 朱麗凌，王衛星，郭小剛.針刺治療腦卒中后呃逆療效與安全性的系統評價.中國循證醫學雜志，2011，11（3）：325

[3] 王麗平，解越.針灸治療卒中后吞咽困難的系統評價.中國針灸，2006，26（2）：141