中西醫結合治療狼瘡性腎炎20例臨床研究

孫美娟 熊佩華 費 梅 陳愛平

（蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215000）

狼瘡性腎炎（LN）是系統性紅斑狼瘡（SLE）常見且嚴重的并發癥，也是繼發性腎病導致終末期腎衰竭的常見病因之一。激素是當前西醫治療本病的常規用藥，對于重癥患者，一般加用免疫抑制劑。但由于長期應用激素易導致機體繼發感染等不良反應，因而影響患者長期療效。近年來，筆者應用自擬養陰清利活血方配合激素治療LN陰虛內熱型患者20例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為我院住院或門診患者，共40例，隨機分為2組。治療組20例：男1例，女19例；平均年齡（32.8±10.5）歲；平均病程（3.38±1.81）年；對照組20例：男2例，女18例；平均年齡（31.5±11.2）歲；平均病程（3.26±1.49）年。2 組患者一般資料比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照1997年美國風濕病學會修訂的標準制定[1]：面頰部皮疹；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關節炎；漿膜炎；腎臟損害；神經受累；血液系統受累；免疫學異常（抗ds-DNA抗體增高，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性）；抗核抗體陽性4項可診斷為SLE，SLE已確診，加上以下任何一條可診斷為LN：持續蛋白尿（+）以上；鏡下血尿（紅細胞>10個/高倍鏡視野）；有管型尿或腎功能不全。

1.2.2 中醫診斷標準LN陰虛內熱證中醫證候診斷根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]制定。主癥：持續低熱，斑疹鮮紅，脫發，口干咽痛，盜汗，五心煩熱。次癥：腰膝酸軟，關節肌肉隱痛，浮腫，耳鳴，失眠。舌脈：舌紅、苔少，脈細數。

1.3 納入標準符合西醫狼瘡性腎炎診斷標準及中醫陰虛內熱證候標準，且治療前狼瘡活動指數≥10分。1.4 排除標準 （1）合并心血管、腦和造血系統等嚴重原發性疾病者；（2）嚴重肝腎功能不全；（3）嚴重胃腸疾病及有嚴重神經肌肉疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神病患者；（6）合并有糖尿病、甲狀腺機能亢進、腎上腺疾病等內分泌疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予潑尼松片頓服。1mg/（kg·d），4～8周后緩慢減量至維持量。此外，根據病情對癥給予降壓、護肝、抗凝等治療。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上加服養陰清利活血方。方藥組成：生地黃15g，玄參10g，生黃芪10g，山茱萸10g，川芎10g，赤芍10g，丹參10g，茜草10g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g。每日1劑，濃煎成100mL/包水煎液，分早晚2次溫服。

2組患者均以3個月為1個療程。療程結束后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

觀察治療前后血清血管內皮細胞生長因子（VEGF）、肌酐清除率（Ccr）、尿蛋白/肌酐比值（TP/Cr-U）和狼瘡活動指數（SLEDAI）的變化。

3.2 檢測方法

血清VEGF采用雙抗體夾心ELISA方法測定，試劑盒由中國太陽生物工程有限公司提供；Ccr、TP/Cr-U由我院生化室檢測。

3.3 狼瘡活動指數評定

根據1992年Bombardier等[2]提出SLE疾病活動性指數（SLEDAI）判斷SLE病情活動：（1）癲癇發作；（2）精神病變；（3）器質性腦綜合征；（4）視力障礙；（5）顱神經受損；（6）狼瘡性頭痛；（7）腦血管意外；（8）血管炎；（9）關節炎；（10）肌炎；（11）管型尿；（12）血尿；（13）蛋白尿；（14）膿尿；（15）新皮疹；（16）脫發；（17）黏膜潰瘍；（18）胸膜炎；（19）心包炎；（20）低補體血癥；（21）抗ds-DNA抗體效價升高；（22）發熱；（23）血小板減少（<10×109/L）；（24）白細胞減少（<3×109/L）。其中（1）～（8）每項分別計8分；（9）～（14）每項分別計 4 分；（15）～（21）每項分別計2分；（22）～（24）每項分別計1分。

3.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料采用百分率表示，應用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，相關性采用Pearson直線相關分析，以P<0.05為有顯著性差異。

3.5.1 2組Ccr及TP/Cr-U變化比較 見表1。

表1 治療組和對照組治療前后Ccr及TP/Cr-U比較

3.5.2 2組血清VEGF水平及SLEDAI比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后血VEGF水平及SLEDAI比較

3.5.3 血清VEGF水平與SLEDAI相關性分析 治療前，經Pearson直線相關分析，40例患者血清VEGF水平與SLEDAI呈正相關（相關系數r＝0.681，P<0.05）；VEGF與TP/Cr-U亦呈顯著正相關（r值為0.769，P<0.05）。

4 討論

系統性紅斑狼瘡是一種以自身反應細胞的活化和大量自身抗體的產生為主要免疫病理學特點的自身免疫性炎癥性結締組織疾病，其通過免疫復合物沉積等途徑而造成多個系統和器官損害。SLE患者臨床出現腎臟損害表現者約占35%～90%，若結合免疫病理檢查，則約有80%～100%的SLE患者出現不同程度的腎臟受累。近期研究發現，血管內皮生長因子超家族參與了結締組織疾病的發生、發展，VEGF又名血管通透因子，為血管內皮生長因子超家族成員，以自分泌或旁分泌的方式使血管內皮細胞分化、增生、遷移和浸潤，共同參與了新生血管的有絲分裂，并營養血管、促進新生血管的形成[3]。Robak等[4]研究發現，血清VEGF在SLE患者中有較高水平的表達，并與SLEDAI評分呈正相關。廖蘊華等[5]通過對不同腎臟病理類型的LN患者的腎臟組織進行分析，發現VEGF不僅表達在足細胞及集合管，甚至系膜細胞及炎癥細胞浸潤的腎間質均出現VEGF過度表達，研究還發現腎小球VEGF的表達水平與病理損害有關，損害越重，表達越多。

糖皮質激素及免疫抑制劑當前仍然是LN的首選藥物，但長期使用激素不良反應多，停藥后復發率高。因此，近年來國內學者對LN的治療多采用中西醫結合方案，使療效進一步提高。根據LN的臨床表現，可歸屬于中醫學“陰陽毒”、“溫毒發斑”、“腎痹”、“紅蝴蝶斑”等范疇。中醫學認為，本病是因稟賦不足，腎陰素虧，失于滋養，虛熱內擾所致，其基本病機為以腎陰虛為本，熱毒熾盛，瘀血內停為標。陳氏等[6]曾對125例狼瘡性腎炎患者進行中醫辨證，發現以陰虛內熱型最為多見，且可見于LN的任何階段，尤以活動期慢性LN患者為著。基于該病陰虛為本，熱毒熾盛，瘀血內停為標的基本病機，筆者選用具有益氣養陰、清熱解毒、化瘀利濕功效的養陰清利活血方治療。方中生地黃、玄參、生黃芪益氣養陰，山茱萸補益肝腎固澀，川芎、丹參、赤芍活血化瘀通絡，茜草、蛇莓、白花蛇舌草清利熱毒，諸藥合用具有滋陰涼血、解毒化瘀、補虛瀉實之功效。

本研究發現，血清VEGF水平與TP/Cr-U呈正相關，說明VEGF可能參與了蛋白尿的形成及腎臟損害。血清VEGF水平與SLEDAI亦呈正相關，說明隨著疾病活動、血管內皮損害及臟器病變的加重，VEGF水平逐漸升高，VEGF可能成為SLE活動度的敏感指標之一。同時我們還發現，養陰清利活血方配合常規激素治療，不僅能顯著降低患者TP/Cr-U比值及SLEDAI指數，且能顯著降低血清VEGF含量，說明養陰清利活血中藥不僅能有效地抑制狼瘡活動，減輕腎臟損傷，且推測其可能是通過下調VEGF等炎性因子的高表達來調節患者免疫功能，進而減輕腎臟的炎癥狀態，減少尿蛋白的漏出，同時通過改善腎臟缺血缺氧狀態來保護腎功能，最終起到緩解LN患者病情的作用。

[1] Hochberg MC.Updating the American college of rheumatology revised criteria for theclassification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum，1997，40：1725

[2] Bomhardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivationofthe SLEDAI，a disease activity index for lupus patients The Committee on Prognosis Studies in SLE.Arthritis Rheum，1992，35（6）：630

[3] Lin J，Gu Y.Effect of monocyte chemo attractant protein-1 and estradiol on the secretion of vascular endothelial growth factor in endometrial stromal cells in vitro.Fertil Steril，2005，84（6）：1793

[4] Robak E，Wozniacka A，Sysa-Jedrzejowska A，et a1．Serum levels of angiogenic cytokines in systemic lupus erythematosus and their correlation with disease activity.Eur Cytokine Netw，2001，12（3）：445

[5] 廖蘊華，伍巧源，馮震博，等.血管內皮細胞生長因子表達與狼瘡腎炎腎臟病理的關系.中華腎臟病雜志，2004，20（2）：139

[6] 陳山源，王麗萍，張勇，等.狼瘡性腎炎中醫證型與腎臟病理的相關性研究.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12（4）：343