痰瘀同治法對腎間質(zhì)纖維化腎組織TGF－β1影響的研究進展

★ 肖景 于俊生 (1.青島大學醫(yī)學院 山東 青島 266021;2.青島市海慈醫(yī)療集團 山東 青島266033)

腎間質(zhì)纖維化(RIF)是各種腎臟病發(fā)展到終末期腎衰竭的共同途徑和主要病理基礎，以多種原因如炎癥、損傷、藥物、糖尿病和遺傳因素等作用下，引起的細胞外基質(zhì)(ECM)在腎間質(zhì)的過度積聚、成纖維細胞的增生、腎間質(zhì)炎癥浸潤以及腎小管萎縮等為主要病理特征。轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF－β1)是目前發(fā)現(xiàn)的最強促腎間質(zhì)纖維化分子，近年來的研究資料表明，腎間質(zhì)纖維化與痰瘀相關［1］，本文就痰瘀同治法對腎間質(zhì)纖維化腎組織TGF－β1影響的研究進展進行綜述。

1 從痰瘀認識腎間質(zhì)纖維化

腎間質(zhì)纖維化歸屬于中醫(yī)學的虛勞、癥瘕、絡病等病癥范疇。中醫(yī)學認為腎纖維化的基本病機為本虛標實，脾腎虧虛為本，痰、瘀、濕、毒為標。臨床資料表明，慢性腎衰竭患者的中醫(yī)辨證中兼證以濕熱、瘀血、濕濁為多［2－4］，在治療上多采取扶正祛邪，重在活血化痰。呂佩佳等［5］系統(tǒng)總結了近10年中西醫(yī)結合治療慢性腎衰竭的臨床類文獻，中醫(yī)證候類型分布以血瘀證、濕濁證為最常見?？傊蜓矗叼鱿嚓P，痰瘀在腎間質(zhì)纖維化的發(fā)病、發(fā)展過程中起著重要作用［6］。

2 TGF－β1在腎間質(zhì)纖維化中的重要作用

腎間質(zhì)纖維化細胞外基質(zhì)的積聚主要來源于肌成纖維細胞合成、分泌。在正常情況下，間質(zhì)中的成纖維細胞處于靜止狀態(tài)，在致病因素下，活化為肌成纖維化細胞(MF)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白及膠原，導致ECM的增多。經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，病變腎臟ECM的增多并非來源于間質(zhì)成纖維細胞活化后合成，實際上是由腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化而來，此轉(zhuǎn)分化過程稱之為上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)，其關鍵步驟是“腎小管上皮細胞黏附性消失、間充質(zhì)細胞標志性蛋白表達和細胞骨架蛋白重組、腎小管基底膜破壞、細胞遷移能力增強”。轉(zhuǎn)分化后形成的肌成纖維細胞能夠特異性的表達α－平滑肌肌動蛋白(α－SMA)，α－SMA的表達標志著腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化成功。在此過程中，TGF－β1發(fā)揮著重要作用，是最強的誘導因子及最強的促纖維化因子，既是其他促纖維化信號通路的中心環(huán)節(jié)，又可以單獨引起并完成整個上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化。TGF－β1的激活劑轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶的啟動子受神經(jīng)核轉(zhuǎn)錄因子(NF－кB)調(diào)節(jié)［7］，同時 TGF － β1 可以調(diào)控其下游結締組織生長因子(CTGF)mRNA表達，誘導CTGF促進腎間質(zhì)纖維化［8］，CTGF又可加強 TGF－β1誘導成纖維細胞活化為成肌成纖維細胞［9］，TGF－β1/Smads信號通途激活，誘導基質(zhì)金屬蛋白酶 －2(MMP－2)，進而破壞腎小管基底膜的完整性、誘導核轉(zhuǎn)錄因子Snail－1/slug－2并與上皮型鈣黏蛋白(E－cad)啟動子結合，抑制E－cad核酸轉(zhuǎn)錄，降低細胞的黏附性和表型穩(wěn)態(tài)等［10］。不僅如此，TGF－β1還通過 Smads及絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)信號通路通過介導腎小管上皮細胞的凋亡，細胞增殖/凋亡指數(shù)低于正常，引起腎間質(zhì)結構的變化，大量ECM 沉積［11］?？傊?，TGF－β1在RIF諸多病理環(huán)節(jié)具有不可忽視的作用。

高波等［12］研究大鼠衰老過程中，發(fā)現(xiàn)纖維酶原抑制物與TGF－β1隨年齡的增加在組織中的表達升高，腎間質(zhì)細胞分泌外基質(zhì)亦隨之增加，說明纖維化過程中出現(xiàn)的凝血功能異常與TGF－β1具有相關性。王偉銘等［13］通過以低氧濃度和正常氧濃度培養(yǎng)腎小管上皮細胞，結果發(fā)現(xiàn)隨著低氧時間的延長，腎小管上皮細胞增生并同時促進了 TGF－β1mRNA的表達，鑒于以往的研究表示低氧還可以促進腎小管上皮細胞分泌內(nèi)皮素－1釋放和抑制一氧化氮釋放，故認為腎纖維化的形成與腎臟微循環(huán)障礙具有密切聯(lián)系。畢凌云等［14］則以大鼠假手術和UUO模型進行動態(tài)觀察，結果發(fā)現(xiàn)UUO模型組腎臟纖維化程度明顯高于假手術組，并以PCR、Western blot檢測纖溶酶原激活物抑制劑－1(PAI－1)、TGF－β1，其結果證實 PAI－1、TGF －β1與腎間質(zhì)損害成正相關，同時認為TGF－β1與PAI－1之間關系密切，在致纖維化中形成惡性循環(huán)。各種因素引起組織缺血、缺氧，繼而出現(xiàn)微循環(huán)障礙及組織結構的病理變化，我們認為其均可以歸屬于中醫(yī)的痰瘀病機中。由此可見，在腎間質(zhì)纖維化病理過程中，痰瘀病機的形成與TGF－β1具有密切的相關性。

3 痰瘀同治法對腎間質(zhì)纖維化腎組織TGF－β1的影響

基于RIF與痰瘀相關這一病機認識，愈來愈多的學者加強了痰瘀同治法對RIF干預作用機制的研究，并以TGF－β1或與其密切相關的因子作為觀察指標。

3.1 中藥復方研究

3.1.1 益氣活血化痰法 劉麗［15］觀察了益氣活血利水法(黃芪、當歸、赤芍、白芍、車前草等)對單側(cè)輸尿管梗阻大鼠 TGF－β1、果蠅 MAD類似基因(Smad2/3)和α－SMA表達的調(diào)節(jié)，探討其對腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化的影響，結果證實其可通過下調(diào)TGF－β1、Smad2/3和α－SMA的表達，從而抑制大鼠腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化。張瓊［16］以腎纖康(黃芪、大黃、當歸、莪術、水蛭)灌喂UUO大鼠，實驗研究證明腎纖康通過抑制腎間質(zhì)TGF－β1的表達，使其受調(diào)控的Smad信號通路中的Smad2、Smad3的表達減少，Smad7表達增加，從而延緩腎間質(zhì)纖維化。

3.1.2 養(yǎng)血袪瘀消痰法 陸海英［17］等觀察了中藥抗纖靈方(丹參、當歸、大黃、桃仁、牛膝等)含藥血清對TGF－β1刺激后腎小管上皮細胞(TESs)中肝細胞生長因子(HGF)受體c－Met及其下游MAPK信號分子的調(diào)控作用。結果表明，含藥血清影響TGF－β1刺激的 HK－2細胞 c－Met的表達及MAPK的磷酸化，從而發(fā)揮抗纖維化作用。于俊生［18］以養(yǎng)血活血化痰藥物組成的和絡泄?jié)岱?當歸、川芎、白術、海藻等)，可降低腎間質(zhì)纖維化大鼠腎組織TGF－β1的表達。

3.1.3 通絡益腎滋陰法 董正華［19］以生地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、太子參滋陰益氣補腎，桃仁、酒大黃、水蛭活血化痰通絡，該方可顯著下調(diào)糖尿病腎病大鼠血清中的TGF－β1，并使HGF表達增加。劉育軍［20］以滋陰清利濕熱、疏理少陽為法組成通絡泄?jié)岱?女貞子、土茯苓、萆薢、水蛭等)喂養(yǎng)糖尿病大鼠，實驗結果表明，其能明顯降低TGF－β1、CTGF及其mRNA的表達。

3.1.4 祛濕化痰活血法 王宇光［21］以升陽益胃湯為基礎方加益母草、丹參、川芎等，觀察其對大鼠腎小管上皮細胞表型轉(zhuǎn)化，結果顯示此方可以減低腎小管間質(zhì)α－SMA的表達。而此方尤為突出之處為風藥(防風、羌活、獨活、柴胡、升麻)的運用。風藥在腎病中運用可起到祛風除濕、活血通絡化痰的作用［22］。

3.2 單味中藥研究 威靈仙:《開寶本草》謂其“宣通五臟，去腹內(nèi)冷滯，心膈痰水久積，癥瘕痃癖氣塊，膀胱宿膿惡水?！爆F(xiàn)代研究表明威靈仙對尿酸性腎病大鼠腎小管間質(zhì)有保護作用，可下調(diào)腎小管間質(zhì)中NF－kB和單核細胞趨化蛋白－1(MCP－1)的表達［23］。澤蘭:《本經(jīng)逢原》謂其“破宿血，消癥瘕，除水腫，身面四肢浮腫。”項瓊等［24］實驗證明澤蘭可下調(diào)CTGF表達及加強HGF表達，而HGF在干擾TGF－β信號通路中發(fā)揮抗纖維化作用。魚腥草:《醫(yī)林纂要》謂其能“行水，攻堅……去瘀血?！蓖醴嫉龋?5］認為魚腥草對糖尿病大鼠腎臟組織有保護作用，因其可以降低腎臟組織TGF－β1的表達，增加骨形成蛋白－7(MP－7)的表達。燈盞花:《云南中草藥選》中記載:“散寒解表，止痛，舒筋活血……跌打損傷，風濕痛?！毖芯恳炎C實其提取物燈盞花素治療腦血栓、微循環(huán)障礙等病癥具有顯著療效。吳永貴等［26］研究發(fā)現(xiàn)燈盞花素可以降低大鼠糖尿病模型腎組織TGF－β1、CTGF的表達，并能明顯提高腎組織的抗氧化能力。具有痰瘀同治功用的中藥如蒲黃、五靈脂、香附、虎杖、益母草、海藻等臨床上應用于慢性腎衰竭，但其具體作用機制還有待于挖掘。

4 小結

腎間質(zhì)纖維化的發(fā)病機制頗為復雜，如何在復雜的機制中尋找關鍵的作用點，是研究抗纖維化的重要目標，而TFG－β1為當前研究提供了一個切實可行的靶點。中醫(yī)學對腎間質(zhì)纖維化的認識也不斷深入，痰瘀同治法干擾TGF－β1的表達、抑制腎間質(zhì)纖維化的作用初步得到證實，其在不同環(huán)節(jié)上調(diào)控其他因子、抑制纖維化的作用機制還有待今后深入研究。

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