伍炳彩活用“李氏清暑益氣湯”舉隅

★ 黎星 指導:伍建光(.江西中醫藥大學0級碩士研究生 江西 南昌330006:.江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌330006)

清暑益氣湯出自李東垣的《脾胃論·卷中·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》:“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節沉疼，或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色，或渴或不渴，不思飲食，自汗體重……宜清燥之劑治之……名曰清暑益氣湯”。原方由黃芪、人參、麥冬、五味子、蒼術、白術、升麻、葛根、澤瀉、青皮、陳皮、當歸、神曲、黃柏、甘草等組成。后有清代王孟英另立清暑益氣湯，出自《溫熱經緯》:“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者……此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實……余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷桿、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也。”原方由西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣組成。

相對于王氏清暑益氣湯偏重于感受暑邪這一外因，李氏則側重于在脾胃元氣虛損的基礎上，暑邪得以乘虛侵入;且王氏認為傷暑濕指熱(火)邪而言，以“夏暑發自陽明”、“暑濕初起在手太陰”立論，太陰屬肺，主行水，陽明屬胃，為水谷氣血之海，暑熱傷陰，氣津受損，治療上以清其暑熱，益其氣津為主，故王氏用西瓜翠衣、黃連、知母、玉竹、荷梗清熱解暑;西洋參、麥冬、石解、粳米、甘草益氣養陰生津，此方多用于夏月感病，傷津耗氣之證。而李氏提出“長夏濕勝”，脾為太陰濕土，與四時之長夏相應，主運化水液，喜燥而惡濕，若長夏之濕太過，則反困其脾，使脾運不舒，因此正氣不足、脾胃虧虛者易感暑濕病邪則致病。另喻嘉言云:“夏月人身之陽以汗而外泄，人身之陰以熱而內耗，陰陽俱傷兩不足”，故傷暑多有氣陰兩虛的癥狀。治療上不但要益氣養陰，亦應清熱祛濕。李氏清暑益氣湯中黃芪甘溫補益為君，與人參、陳皮、當歸、甘草合為補益元氣，使脾氣得運以托邪，五味子、麥冬酸甘微寒，養陰和血;蒼術、澤瀉燥濕滲濕，升麻、葛根解肌升清，且亦能勝濕，黃柏泄熱除濕，濕盛則食不消而作痞滿，易滯氣，故予神曲消食，青皮利氣。全方具有益氣養陰，養血祛濕之功效，適用于平素氣陰兩虛，感受濕熱之邪。

伍炳彩教授從事中醫教學、臨床、科研工作多年，筆者有幸侍診于側，觀察其臨床應用李氏清暑益氣湯加減治療產后風等疑難雜癥取得了較好的療效，在臨床運用中謹守病機，靈活變通化裁，現舉兩例略述之。

1 驗案舉隅

病案一:魏某，女，29歲，2012年11月1日初診。患者于當年5月行剖宮產手術產1子，7月因起居不當，吹空調后出現惡風、怕冷、汗出等不適。就診時訴項背、腰部、肘膝關節怕冷，覺寒氣刺骨，惡風，足跟及膝關節疼痛，全身汗出，進食、活動后尤甚，背部汗多，汗后怕風怕冷明顯，無頭暈，口干口粘，不苦，平素不喜飲，飲則喜溫，易疲勞，悲傷想哭，納少，寐差，入睡困難，大便偏稀，小便晨起色黃。產后第一次月經為10月8日，色暗，有少量血塊。舌質稍暗、苔黃，舌下靜脈稍粗，脈稍弦寸浮。西醫檢查風濕化驗指標均正常。辨證為產后氣血兩虛，復感濕熱之邪。方用清暑益氣湯加減:黃芪10g，黨參10g，白術 10g，甘草 6g，神曲 10g，升麻 6g，當歸 6g，陳皮 10g，青皮 6g，蒼術 6g，黃柏 5g，葛根 6g，澤瀉6g，麥冬 6g，五味子 6g，漢防己 10g，浮小麥 15g，生姜2片，大棗1枚。7劑。水煎服，日1劑。并囑其暢情志。

2012年11月9日二診，服藥后汗出減少，怕冷較前緩解，但腰部、膝關節仍怕冷明顯，前方加鹿角片6g，繼服15劑。患者堅持治療，守上方加減，怕冷癥狀好轉，汗出、關節疼痛基本消失。

按語:該婦女在產后因起居不慎，使用空調而誘發，如《校注婦人良方》所說:“產后遍身疼痛者，由氣虛百節開張，血流骨節，以致肢體沉重不利，筋脈引急。”患者本身剖宮產后失血耗氣，致氣血虧虛，四肢肌肉關節失于濡養，復而濕熱之邪趁虛侵襲人體，稽留關節、經絡，導致產后關節疼痛。多汗、惡風、怕冷則為產后氣虛，衛陽不固，腠理不實。另產后多汗除陰虛或陽虛外，更與濕熱有關。其辨證要點為關節疼痛，怕風怕冷，汗多，《金匱要略》:“風濕脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”故投清暑益氣湯加漢防己即取防己黃芪湯之意益氣祛風濕，止痛;另患者有悲傷欲哭的癥狀，加浮小麥、大棗、甘草即甘麥大棗湯養心安神，補脾益氣。二診時患者腰部、膝關節仍怕冷明顯，在前方基礎上另加鹿角片補腎助陽。

病案二:丁某，男，83歲，2013年1月16日于我院心血管內科住院治療，就診時見胸悶，動則氣促，汗出，以前胸、頭面為甚，家屬訴一日需更換數次內衣，無頭暈頭痛，口干，不苦，口粘，全身乏力，多臥床，食欲一般，寐尚可，小便急脹。舌紅苔白膩、舌下靜脈粗，脈弦細、偶及早搏。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常，糖尿病病史30余年，慢性心衰病史15年。辨證屬氣陰兩虛，夾濕夾瘀。方以清暑益氣湯加減:黨參 10g，黃芪 10g，甘草 6g，當歸 6g，麥冬 6g，五味子 6g，青皮 6g，陳皮 10g，神曲 10g，葛根6g，白術 10g，澤瀉 10g，升麻 6g，浮小麥 15g，田七3g沖服，琥珀3g沖服。7劑。水煎服，日1劑。

2013年1月23日二診，服藥后胸悶較前改善，汗出明顯減少，一日更換一次內衣即可，口干減輕，早搏次數較前減少。繼續調治一月余，癥狀基本消失。

按語:如《醫方集解·清暑之劑》所言:“清暑益氣湯，治四肢困倦，精神減少，胸滿氣促，身熱心煩。口渴惡食，自汗身重，肢體疼痛，小便赤澀，大便溏黃而脈虛者。”四肢困倦、胸滿身重、口渴自汗，便溏溲赤，苔膩脈虛，為清暑益氣湯證的特征性表現。患者有多年冠心病、心律失常、糖尿病病史，長期臥床，素來體虛，胸悶、氣促、汗出口干為其辨證要點，屬氣陰兩虧，伴口粘、舌下靜脈粗等癥，亦有夾濕夾瘀之象。故用清暑益氣湯，參芪益氣固表而止汗，二術燥濕而健脾，麥冬、五味子合人參以生津，當歸養血活血，升麻、葛根升清、生津，青、陳皮理氣，澤瀉泄濕，甘草和中，另加浮小麥增強益氣斂汗之功。田七活血化瘀通絡，琥珀活血散瘀、利尿，兩藥合用，對冠心病有較好的輔助治療作用，

如《臨證指南醫案》云:“醫道在于識證、立方、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。”由以上兩則病案不難看出，皆病程日久，濕熱之邪已由上焦手太陰肺傳入中焦，以手陽明大腸、足陽明胃、足太陰脾的病變為主，臨床表現可概括為兩方面，一為脾胃虛弱癥狀:納呆，便溏，神疲乏力，怕冷等;一為濕熱癥狀:口干口粘，但不欲飲，肢體困重，汗出，小便色黃等。舌象多舌紅苔膩。伍炳彩教授在臨床工作中善于抓住患者病情的主要矛盾，并結合舌象、脈診進行辨別，以此為基礎立法用方，兩患者皆為氣陰兩虛，兼有濕熱，用李氏清暑益氣湯在益氣養陰的同時兼以祛濕，而病案二中丁某熱象不甚，故去黃柏。此外若兼見關節煩疼，則加防己，共奏益氣祛風止痛之功;若兼見汗出明顯，則加浮小麥，增強斂汗;若兼見腰膝酸軟，則加杜仲、牛膝，一補一通，相須為用，祛風濕、補肝腎;若兼見關節疼痛，頭部沉重，則加豨薟草、蔓荊子，取其祛風除濕及升散上升、走竄開泄之義;若兼見多思慮，悲傷欲哭，寐差，則另加甘麥大棗湯以養心安神，補脾和中。故凡見氣陰兩虛，感受濕熱之證，可靈活運用清暑益氣湯治之，或有收效。

［1］許建平.東垣清暑益氣湯之辯［J］.湖南中醫學院學報，1987(1):40.