張小萍“便秘”驗案賞析

★ 陳華 張小萍 (.江西中醫藥大學基礎醫學院0級碩士研究生 江西南昌330004;.江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌330006)

張小萍，江西中醫藥大學教授，主任中醫師，博士生導師，全國第四、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。張師幼承庭訓，家學淵源，從事臨床、教學、科研48年，兼容并蓄，治學嚴謹，學驗俱豐，擅長治療內科病證，尤對脾胃病頗有造詣，尊古而又闡發，在運用中醫藥辨證治療便秘方面，療效顯著。筆者有幸在張小萍名醫工作室跟隨侍診，受益匪淺。現結合近代名醫以及張小萍教授對本病的認識治療便秘的經驗，述之如下，與各位共賞。

國醫大師朱良春教授(江蘇南通)認為，本病病機關鍵主要是因中氣大傷所致，此多見于失治誤治、年老體虛之人。確屬脾虛中氣大傷者，皆可采用塞因塞用而以補法治之，臨床上用理中丸或四君子湯化裁來治療頑固性便秘之虛秘。國醫大師李玉奇教授認為本病的主要病因病機乃是由于胃津受損，脾不得為胃行其津液，久而母病及子，致使肺津干涸，腸中燥結而致。認為治療本病重在調理肺胃，治宜滋陰宣肺，潤腸通幽。國醫大師路志正教授(北京)認為便秘雖出自腸道，但根在脾胃，治療應調脾為先，不可圖一時之快而妄用攻下。肺與大腸相表里，大腸的傳導有賴于肺氣的肅降，故路老治療便秘常加宣肺、肅肺、清肺、潤肺之品，藥用杏仁、瓜蔞、紫苑等降肺氣。國醫大師鄧鐵濤教授(廣州)認為便秘證屬脾氣虛，腸道閉阻。治以益氣健脾，潤腸通便。多以東垣之補中益氣湯為主方，執中央以運四旁。“調理陰陽，以平為期”為治療核心。以上諸位國醫大師治療便秘多以虛為主，張小萍教授則認為便秘當辨證論治，個體差異分別選用不同立法選方，現介紹以下四則驗案。

1 肝郁便秘案

柯某，女，32歲。便秘日久，多年來大便2～3日一行亦或是5～6日未解大便，常無便意。平素易神疲乏力，易煩躁，喜怒，納可，夜寐安。舌質紅，舌中有裂紋，苔少薄白。脈弦細。既然史:乳腺增生。證屬肝氣郁滯，升降失常，運傳無力。治以疏肝理氣，條暢情志，潤腸通便。方用丹梔逍遙湯加減，處方:丹皮、柴胡、炒白術各10g，梔子、當歸、炙甘草、薄荷各6g，炒白芍、茯苓各15g，火麻仁15g，杏仁10g，玄參15g，合歡皮15g，橘核10g，枳殼15g，谷、麥芽各20g，生姜2片，每日一劑，水煎服。服7劑后復診，自訴大便2日一行，大便量較服藥前增多，神疲乏力情況改善，自覺神清，仍有煩躁感，囑患者保持心情愉悅，舒暢情志，守方續服7劑后，大便日行一次，精神、情緒明顯改善。

按:肝主疏泄，為調暢全身氣機之樞紐。郁怒傷肝，肝氣郁滯，氣機紊亂，可導致大腸氣機不暢，大便傳送受阻，出現大便秘結，欲出不能的病機變化。《素問·五臟別論》云:“魄門亦為五臟使。”五臟中包括肝臟，如肝臟功能失調，氣機郁滯，使大腸傳導功能失職，糟粕內停，魄門啟動異常就可導致便秘的發生。張教授調制此案，舌脈合參，肝失調達，疏泄失常，而致肝郁脾虛，肝脾不和，日久氣結化火傷陰，故張教授注重疏肝理氣，調達氣機的同時，并用益氣養陰，潤腸通便之法。運用丹梔逍遙湯調達肝氣，加合歡皮疏肝解郁，橘核軟堅散結。加入火麻仁、杏仁潤腸通便，玄參滋陰又有潤腸通便之功用。枳殼，谷、麥芽調理脾胃升降。

2 脾虛便秘案

李某，女，73歲，便秘十余年，常年依靠通便劑，近日無便意，腹部脹滿，胃脘痞悶，解羊糞樣干燥便，睡眠欠佳，小便平。舌質正紅苔白薄膩，脈細。證屬氣虛腸燥。治以健脾益氣，滋養濡潤。方用補中益氣湯加減。處方:黃芪30g，炒白術、陳皮各10g，升麻、柴胡、炙甘草、當歸各6g，黨參15g，火麻仁、玄參15g，杏仁 10g，枳殼 15g，肉蓯蓉 15g，決明子 20g，瓜蔞仁15g，谷、麥芽各20g，姜棗為引。水煎服，日一劑。服7劑后復診，患者訴大便情況好轉，排便周期縮短，大便2日一次，無解羊糞樣便。腹脹減輕。睡眠情況改善。守方續服7劑后，復診自訴大便每日一行，質可。寐安。囑其緩服，以資鞏固。

按:該患者病程已達10年之久，中醫認為，新病多實，久病多虛。且又屢經攻伐之藥耗傷中氣，致使脾胃納化失職，升降失常，脾不能為胃行其津液，大腸失濡，傳導失司，治宜以補為主，以補中益氣湯為主方，隨證加減。因肺與大腸相表里，肺氣的肅降，有助于大腸傳導功能的順利暢通，故張教授在方中又配以杏仁肅降肺氣以通腸腑。杏仁苦降辛潤，油潤滑膩，既可宣肺降濁，又可潤燥滑腸。火麻仁較為滋潤，尤以潤腸、滑腸，養陰血見長。玄參甘寒以滋陰降火、清熱生津，味咸能軟堅。肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸。張教授認為肉蓯蓉配合升麻、枳殼有滋陰養血、溫腎益精、潤腸通便的作用。同時，決明子和瓜蔞仁也有潤腸降氣通便的功用。

3 血虛便秘案

彭某，女，69歲。患者大便干結半年，伴有脘腹脹悶不適，偶感腹痛。納食欠佳。面色少華。舌質淡紅，剝脫苔，根部苔厚稍黃，脈細。證屬血虛腸燥，治以潤腸通便，方用當歸補血湯合四物湯加減。處方:黃芪30g，當歸、炙甘草6g，赤、白芍各15g，生、熟地各10g，川芎 15g，肉蓯蓉 20g，枳殼 15g，谷、麥芽各20g。水煎服日一劑。服7劑后，復診，患者自訴諸癥減輕，大便較前質軟，排便周期縮短，1～2日一行。續服7劑。后隨診未訴明顯不適。

按:當歸補血湯出自《內外傷辨惑論》。方中重用黃芪，其用量是當歸5倍。黃芪大補脾肺之氣，使有形之血生于無形之氣，配以少量當歸養血和營，則浮陽秘斂，陽生陰長，氣旺血生，以滋養陰血，當歸又能養血潤腸。四物湯，補血調血之劑。生、熟地同用，生地具養陰生津功用，能治腸燥便秘;熟地，補血滋陰，二者合用既有補血又有潤腸之效。炒白芍合炙甘草，二者為芍藥甘草湯，加之赤芍有祛瘀止痛的功效，能緩急止痛，治療患者腹痛。肉蓯蓉溫腎暖腰，通便潤腸，枳殼理氣助通便，配合谷、麥芽條暢脾胃升降。張教授認為兩方合用有滋陰養血、溫腎益精、潤腸通便之功。

4 痰熱便秘案

康某，女，56歲。便秘2年，近期加重，3、4日無便意。自訴去年服用抗焦慮藥后便秘加重，如廁努掙，糞質軟，但量少難排，伴有耳鳴，納可，夜寐欠佳。舌質紅絳，苔薄淡黃微膩，脈細。證屬膽郁痰擾，腸道失運。方用黃連溫膽湯加減。處方:黃連、炙甘草各6g，枳實、淡竹茹、茯苓、合歡皮各15g，法半夏、陳皮、杏仁10g，決明子20g，火麻仁、玄參15g，谷、麥芽各20g。上方服用7劑后復診自訴諸癥減輕，雖無便意，每日均會排便，大便服藥后已成形，一直在服用抗焦慮藥，寐差，易醒。續服上方后，大便情況已愈。

按:溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑，遂致心膽懾，氣郁生痰……心虛煩悶，坐臥不安”，功用理氣化痰，和胃利膽。黃連溫膽湯是后是醫家在此基礎上進行化裁。張教授常用此方治療神經官能癥，急慢性胃炎，更年期綜合證。該患者一直服用抗焦慮藥物，心膽氣虛，痰濁內擾，郁而化熱，而致胃腸燥熱，腸道失運，大便秘結。運用黃連溫膽湯，既可和胃利膽，清熱化痰，配伍決明子、杏仁、火麻仁、玄參等潤腸通便之藥，病證結合，起到很好的療效。