異病同治在內科疾病的運用

★ 余恒先 (上海市中醫文獻館 上海200032)

“同病異治，異病同治”是中醫辨證理論的基本法則。兩種或多種疾病發展過程中的某一階段，如出現類似證候或相同病機，即可施以相同的治療方法和手段。古代醫籍中可見相關論述，如《傷寒論》中的以方類證，清代陳士鐸在《石室秘錄》中曰:“同治者，同是一方，而同治數病也。”上海市名中醫張云鵬教授認為，異病同治要抓住證同治亦同這一關鍵。筆者將多年侍診的感悟運用于臨床，以疏肝法治療內科疾病，現將體會簡述如下。

1 膽汁反流性胃炎

宋某，女，64歲，2013年3月22日初診。胃脘灼熱不適伴噯氣頻四月余。2008年胃鏡檢查提示膽汁反流性胃炎。自覺胃脘灼熱嘈雜，饑時更甚，時有噯氣，無泛酸，口氣重，納谷尚可，大便二日一行，偏干，夜寐安。舌質偏紅，苔薄白，脈細弦。證屬肝失疏泄，胃氣上逆。治宜疏肝理氣，和胃降逆。處方:柴胡6g，生白芍10g，生白術10g，枳殼10g，佛手10g，黃連 6g，吳茱萸 3g，黃芩 10g，制半夏 10g，旋覆花 10g包煎，蒲公英 30g，竹茹 5g，丹參 10g，郁金 10g，生甘草3g。每日一劑，連服14劑。藥后諸癥皆除，唯噯氣猶存，原方加玫瑰花6g，繼服14劑。

按語:膽汁返流性胃炎的發生可能與幽門功能不全、胃黏膜屏障損害、胃泌素分泌減少、胃排空功能障礙、幽門螺旋桿菌感染等有關，根據其癥狀可歸屬中醫學“胃脘痛”、“嘔吐”、“口苦”、“嘈雜”、“反胃”等范疇。《靈樞·四時氣》云:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”故其病位在膽與胃，治療側重于疏、降。

本案方取四逆散合左金丸、半夏瀉心湯出入。四逆散、半夏瀉心湯出自《傷寒論》，前者具有透邪解郁，疏肝理脾之功;后者具有辛開苦降，消痞散結之效。左金丸出自《丹溪心法》，具有清瀉肝火，降逆止嘔的作用。方中加入旋覆花，味苦、辛、咸、微溫，入肺、胃、大腸經，可降上逆之胃氣。患者舌質紅，中脘濕熱蘊積，蒲公英清化濕熱利膽，并可殺滅與胃炎相關的幽門螺旋桿菌。因患者病程歷經五年，如葉天士在《臨證指南醫案·胃脘痛》中所言:“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，故以丹參配郁金，活血理氣兼顧。服藥14劑后噯氣仍存，加玫瑰花以疏肝解郁，理氣活血。現代研究證實，玫瑰花有利膽解毒、抗菌抗病毒等藥理作用［1］;柴胡、半夏、白術、黃連均可降低胃酸和胃蛋白酶分泌［2］;諸藥合用，具有改善幽門括約肌功能紊亂，促進胃排空，抑制膽汁返流，保護胃黏膜屏障，改善胃黏膜炎癥的作用。

2 頑固性咳嗽

廖某，女，57歲，2013年9月13日初診。訴咳嗽不愈半年余。X線檢查示:慢性支氣管炎。肺通氣功能檢測無異常。癥見咳嗽陣作，有少量痰，咽部不適，大便干燥，2～3日一行，長期失眠(服用舒樂安定)。舌質偏紅，苔黃，脈弦細。治擬疏肝降氣止咳，清熱化痰活血。處方:柴胡9g，黃芩20g，制半夏10g，陳皮 6g，枇杷葉 10g包煎，百部 20g，前胡 10g，白前 10g，厚樸 15g，全瓜蔞 30g，望江南 30g，連翹 30g，丹參10g，郁金10g。每日一劑，連服14劑。藥后咳減，口渴咽干，加玉竹10g，玄參20g，再予14劑。此后癥狀穩定，酌用南北沙參、麥冬、生地、百合等養陰潤肺以善后。

按語:《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”肺主氣，主降;肝主疏泄，主升。肝脈布脅肋，上注于肺。肝氣升發，肺氣肅降，相互制約，相互協調，則人體氣機升降正常。患者因長期失眠導致情志抑郁，肝失調達，氣郁化火，火氣循經上逆犯肺，肺失肅降而致咳嗽，則成“木火刑金”之勢。全方用藥共求調整氣機，以通降為要。

《傷寒論》318條指出:“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”可見，疏肝理氣法治咳古已有之。本案取小柴胡湯疏利三焦氣機、調達上下升降、宣通內外表里之功效，去補中之參、姜、棗、草，以專疏肝理氣之功。方中前胡與白前相伍，有清熱宣肺、降氣消痰之效。瓜蔞與望江南同用，有降氣化痰、肅肺潤腸之功。厚樸入脾、胃、肺經，可降氣逆，平喘咳。百部、枇杷葉更助潤肺、止咳、化痰濕之力。久病入絡，加入丹參、郁金以活血理氣。因就診正值秋燥，加之患者咳久傷陰，故酌增養陰潤肺之品以扶正。

3 腸易激綜合征

成某，男，37歲，2013年3月29日初診。三月來大便次數增多，日行3～4次，質溏，伴便前腹痛腸鳴，結腸鏡檢查未見異常，外院診斷為腸易激綜合征。患者自訴易緊張，食后脘腹作脹連及兩脅，舌質淡紅，苔白膩，脈弦緩。證屬肝郁脾虛，治宜疏肝健脾。處方:柴胡6g，生白芍15g，炒白術 15g，炮姜6g，敗醬草30g，焦山楂10g，六神曲炭10g，炒薏苡仁30g，佛手 15g，八月札 15g，蘇梗 10g，生甘草 3g。每日1劑，服14劑。藥后大便日一行，質略溏，腹痛已除，原方改炒白術20g，再服14劑諸癥緩解，仍以原法善后。

按語:腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適、排便后可緩解為主要癥狀，缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常的功能性腸病［3］。精神心理因素對本病具有易感、促進、維持的作用［4］。根據癥狀表現可歸為“泄瀉”、“腹痛”、“郁證”范疇，病位在肝脾，病機是肝氣郁滯，疏導失常，以致脾胃功能紊亂，腸道傳導失司。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”故治療以疏肝與健脾并舉。

選方取四逆散之意，白術炒制更增健脾收澀之力。方中棄用四逆散中的枳實，因其具有增進腸蠕動的作用，改以佛手、八月札和蘇梗，疏肝理氣與健脾和中兼顧。加入炮姜溫中散寒止瀉;焦山楂、六神曲炭消食行氣健脾胃。患者舌苔白膩，脾虛生濕，加用炒薏苡仁健脾滲濕收澀。現代研究表明，敗醬草中的苦菜多糖和苦菜果膠，能較強地促進小鼠小腸的蠕動，且能明顯地減少小鼠排便次數，延長開始排便時間，即“理氣又收澀”，正符合本案之證。綜觀全方，用藥兼及疏肝與健脾，肝脾同調，標本兼治。

4 慢性膽囊炎、膽石癥

王某，女，51歲，2013年9月6日初診。10年來右脅隱痛反復發作，B超提示慢性膽囊炎膽石癥。3周來右脅部持續脹痛，牽及后背部，胃脘痞滿，納谷不振，大便偏干，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦數。證屬肝失疏泄，膽腑不利。治擬疏肝利膽，行氣止痛。處方:柴胡 6g，白芍 15g，枳實 10g，厚樸 10g，制大黃9g，大腹皮 30g，蒲公英 30g，金錢草 30g，海金砂30g包煎，炙雞金30g，延胡索30g。每日1劑，連服14劑。藥后大便日行，脅痛減，胃脘無不適，舌質仍紅，苔薄根稍膩，脈弦數，原方繼服14劑后諸癥緩解。

按語:《靈樞·本輸》云:“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。膽附于肝，有經脈互為絡屬，構成表里關系。肝氣郁結，膽腑氣機不利;濕熱內盛，蘊結肝膽，濕熱與膽汁互結:痰濁瘀血內結于肝膽等均可致膽汁排泄不暢，凝結而為石。膽汁排泄不暢，會影響肝之疏泄。本案采用四逆散、小承氣湯和三金湯加減治療。四逆散主疏肝，三金湯可利膽，小承氣湯通腑，三方合用以對應慢性膽囊炎膽石癥的病機關鍵。現代藥理研究證明，四逆散能提高大鼠膽汁流量［5］;金錢草能促進奧狄氏括約肌松弛和膽汁排泄增加，從而利膽退黃［6］，與海金砂、雞內金組成的三金湯有利膽排石作用。患者舌質紅，大便干，有陽明腑實之象，小承氣可利膽通腑，疏利肝膽之氣。

文獻研究表明，肝主疏泄在胃炎、腸易激綜合征、膽石癥中屬較常見證型［7］。清代林佩琴在《類證治裁》提出:“諸病多自肝來”。肝失疏泄直接影響一身的氣機升降。不同的疾病，如果發展階段中以氣機失常為主要表現，疏肝理氣可有良好療效。

［1］張璐，季巧遇，呂紅.玫瑰花概述及研究進展［J］.江西中醫藥，2012，43(1):64 －66.

［2］張建民，楊晶.胃食管反流病常用中藥藥理作用初析［J］.中國藥業，2004，13(8):77.

［3］中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組.腸易激綜合征診斷和治療的共識意見(2007，長沙).中華消化病雜志，2008，28(1):38－40.

［4］高敬國，馮麗英.精神心理因素、細胞因子與腸易激綜合征相關性研究進展［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(17):127 －128.

［5］趙瑩，王玉玫，丁淑霞，等.四逆散對大鼠膽汁流量的影響［J］.中醫藥信息，2000，17(4):65 －66.

［6］潘維，周卓.金錢草藥用價值及研究［J］.中國民族民間醫藥雜志，2010，19(9):11 －12.

［7］鄭紹勇，吳語鳳，梅曉云.肝主疏泄理論的研究概況［J］.中醫藥通報，2009，8(4):37 －39.