審證求因治雜病

★ 徐艷 周藍飛 (.玉山縣中醫(yī)院 江西 玉山334700;2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西 南昌330006)

隨著社會生活水平的提高，生活習慣、飲食結構的改變，自然生態(tài)環(huán)境的日益嚴峻，患者病情也隨之變化。筆者在臨床上堅持從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，審證求因治療中醫(yī)內科雜病頑癥，療效尚佳?，F(xiàn)不揣淺陋，拋磚引玉，以饗同道。

1 清熱通腑，行氣祛瘀療癃閉

王某某，男，88歲。玉山冰溪鎮(zhèn)山頭圩，2012年9月6日初診。

病員反復排尿不暢，滴瀝不盡2年。10余天前晨起大便秘結，小便點滴不通，前往某醫(yī)院住院。以前列腺肥大、尿潴留予以插導尿管、抗感染等對癥治療，病情好轉，因拒絕手術切除出院。出院后1周癥狀復發(fā)，至本院診治。癥見:表情痛苦，煩躁易怒，口干口苦，腹部墜脹，大便干結，小便點滴不通，舌紅苔黃厚膩。脈象滑數(shù)。B超檢查:前列腺5.2cm×6.8cm。證屬:濕熱內蘊氣滯瘀阻之癃閉。藥用玉女煎合小承氣湯加減:生地15g、川牛膝12g、生石膏20g、知母10g、皂角刺15g、焦黃柏10g、半枝蓮15g、白頭翁 15g、炒枳殼 10g、厚樸 10g、生大黃 10g后下，2劑。

二診:服藥后大便通暢，先解燥屎一次，后解溏便3、4次，小便通暢，能自行排出，腹脹下墜感消失?？诟煽诳鄿p輕，無痛苦表情，舌紅苔薄黃，脈滑。改用黃連溫膽湯加味以降濁和胃，清化濕熱，配合服用前列康片以祛余邪。隨訪2個月一直未復發(fā)。

體會:本例雖年事已高，正氣虛弱，但中下焦?jié)駸嵊壬?，腑氣不通，瘀熱互結，病情重篤。急則治其標，腑熱已瀉，病情緩解。中病即止，然后循常法以“降濁清化濕熱”善后，免傷正氣。方中白頭翁清熱解毒、苦寒降濁。

2 涼血清營，滋陰補腎治血證

羅某某，男，38歲，玉山懷玉鄉(xiāng)，2010年11月初診。

患者在浙江溫嶺某鞋廠從事膠底工作2年，長期與含苯粘合劑接觸。夏天以來頭昏神疲，勞累后汗出不止，易感冒。牙齦出血，皮膚多處呈現(xiàn)紅色斑塊，在當?shù)匾月员街卸咀≡褐委?月余，病情好轉，由當?shù)貏趧又俨貌块T仲裁，一次性賠償后回故里繼續(xù)治療?？淘\:神疲乏力，氣虛氣短，面色晄白無華，唇紅，口干少飲。牙齦反復少量出血，四肢呈現(xiàn)紫暗色片狀瘀斑。舌紅苔薄黃，脈沉細。查體:體溫36.2℃，神清，慢性病容貧血貌。心肺聽診無明顯異常，腹平軟，肝脾未及，雙腎區(qū)無壓痛，叩擊痛。雙手雙腿可見暗紫色皮下出血瘀斑。血常規(guī):白細胞3.2×109/L、血紅蛋白 86g/L、血小板 56 ×109/L。證屬:血熱妄行、肝腎虧虛。治宜清熱涼血，寧絡止血為先。方用清營湯為主方出入。生地黃15g、黃連6g、連翹 12g、牡丹皮 12g、石膏 20g、淡竹葉 2g、丹參12g、太子參15g、仙鶴草12g、生側柏50g、水牛角50g先煎30分鐘，15 劑。

二診:服藥1周后牙齦出血停止。四肢瘀塊隱退，未見新皮下出血點，唇舌紅燥、口干減輕，神疲氣短仍然。營血操作已糾正，改用一貫煎為主方補益肝腎，佐以養(yǎng)血益氣。生地黃12g、太子參15g、枸杞子12g、麥門冬10g、當歸 6g、丹參 15g、酸棗仁 10g、白芍10g、淮山藥15g，7 劑。

三診:病人連服20劑后來院復檢血常規(guī):白細胞5.8 ×10g/L、血紅蛋白 94g/L、血小板 107×10g/L。面色淡紅，語音重，能從事一般勞動，勞累后有氣短乏力感，20余天來一直未再有齒衄、皮下瘀斑出現(xiàn)。舌紅苔薄白，脈細。繼續(xù)守原方出入囑再服半個月。

病員三診后中斷聯(lián)系。2011年6月30日因故再次外出打工，復查血常規(guī)正常，面色紅潤。自訴因經濟原因，最后一次用藥后未再治療，能從事正常體力勞動。遂告之不宜從事原來工作。

體會:慢性苯中毒，不屬中醫(yī)“三因”范圍，只能認為有“毒”物質侵襲。病人有氣陰兩虧、血熱妄行的見癥，用清熱涼營，寧絡止血方先解“毒”，然后不按補益心脾求本常法，而用滋補肝腎。宗“乙癸同源”來補腎精，益肝血。方中用地黃、山藥以培補脾土后天之本，達到治療的目的。這種益肝腎為主柔軟脾胃的治法也和現(xiàn)代醫(yī)學治療造血功能障礙、血小板減少、免疫功能下降相吻合。

3 清熱燥濕，化痰澀精祛遺精

董某某，男，34歲，玉山縣冰溪鎮(zhèn)橋底，已婚，2012年4月中旬初診。

患者遺精頻繁發(fā)作約3個月，每周1～2次，甚至每日1次，曾在外地治療服知柏地黃丸、金鎖固精丸等未效。不能堅持工作，回當?shù)刂委?。前醫(yī)用龍膽瀉肝湯合龍牡等金石類藥治療未能奏效。見癥:夜寐不安，多夢而遺。神疲頭昏乏力，心煩口干欲飲，小便灼熱，解尿時莖中隱痛，陰囊潮濕，大便干結。嗜好煙酒，舌紅苔黃厚膩，脈象弦滑。證屬痰熱中阻，擾亂精室而致夢遺。方用溫膽湯為主方加味:法半夏10g、炒枳殼10g、焦黃柏10g、竹茹10g、萆薢15g、半枝蓮 15g、黃連 5g、生薏苡仁 12g、芡實 12g、菖蒲5g、遠志8g，服藥5劑病情好轉，發(fā)作一次，量少，守上方加減繼服7劑后未再發(fā)生夢遺。

體會:遺精作有夢無夢之分，責之于肝腎，大多以清瀉肝腎火，疏肝解郁清熱或滋補肝腎，澀精止遺著手。本案常法無效。實為痰火濕熱中阻，內蘊下行，擾亂精室而成。選用溫膽湯為主方，清熱燥濕化痰降濁，佐以黃連、黃柏清瀉中、下二焦?jié)駸?，生薏苡仁、芡實滲濕澀精，遠志菖蒲安神除煩開竅，正本清源，療效顯彰，從中管窺審證求因的奧妙。

結語:由此可見，在臨床上堅持從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，審證求因治療中醫(yī)內科雜病頑癥，方能取得頗佳療效。望同道遵循中醫(yī)的治病原則，從根本上認識疾病，審證求因，見病知源，從病因上療疾治病。