可脫性球囊栓塞治療外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺的護理體會

李燕，牟凌，顧建平，許秀芳

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可脫性球囊栓塞治療外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺的護理體會

李燕，牟凌，顧建平，許秀芳

目的總結可脫性球囊栓塞治療外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺的護理經驗。方法回顧性分析18例外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺患者術前、術中、術后護理方法。結果介入治療外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺，無一例發生與護理相關的并發癥。結論科學和規范的護理在外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺的介入治療中取得了良好效果，切實有效的護理措施對保證手術成功及促進患者的康復具有重要意義。

頸內動脈海綿竇瘺；可脫性球囊；栓塞；護理

頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是指頸動脈海綿竇段或其分支破裂，導致頸動脈與海綿竇之間形成的異常交通。按其引發原因可分為外傷性頸動脈海綿竇瘺（traumatic carotidcavernous fistula，TCCF）和自發性頸動脈海綿竇瘺（spontaneous carotid-cavernous fistula，SCCF），TCCF在顱腦外傷中的發生率為1%～2.5%［1］。本科室自2010年1月—2013年12月對18例外傷性直接型頸動脈海綿竇瘺患者行可脫性球囊栓塞治療，取得了滿意的效果，現將護理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

18例TCCF患者，男14例，女4例，年齡22～55歲，平均35.5歲。均有顱底骨折外傷史，其中車禍傷15例，砸傷1例，摔傷2例。18例患者均有持續性耳鳴，顱內血管性雜音，不同程度的球結膜充血、搏動性突眼；其中4例患側動眼神經麻痹；3例視力下降；根據全腦血管造影結果，18例均為Barrow A型（頸內動脈與海綿竇之間直接交通）。

1.2 方法

患者取平臥位，雙側腹股溝常規消毒，利多卡因局麻后，經右側股動脈Seldinger法穿刺插管，全身肝素化，行選擇性頸內動脈造影，依據瘺口部位、大小、顱內外動脈側支循環情況，選用合適的可脫性球囊，用等滲對比劑緩慢充盈球囊栓塞瘺口，一般采用1～3枚，至患者自覺顱內雜音消失，并且造影顯示瘺口消失，再次腦血管造影確認栓塞成功后，拔出導管及導管鞘，穿刺處壓迫20～30min。

2 結果

18例患者經介入栓塞治療術前、術中和術后病房以及康復的流程化護理得以生存，癥狀多在2周內恢復正常，其中16例術后即刻造影顯示瘺口完全閉塞，患側頸內動脈通暢，頸內動脈及其分支恢復正常；2例頸內動脈閉塞，健側血流代償良好。隨訪6～12個月，均無復發。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理本組18例患者眼球突出，使外在形象改變。同時患者因有顱內血管雜音而影響休息與睡眠。其中3例患者出現視力下降，擔心視力受損，出現失眠、情緒波動。護理人員針對患者的這種心理狀態，告知頸動脈海綿竇瘺介入栓塞治療的重要性和圍手術期的注意事項，同時盡量減少檢查中不必要的等待時間和移動患者，使患者盡早得到介入治療［2］，緩解患者及其家屬的焦慮和疑慮，取得他們的理解和配合。

3.1.2 完善術前輔助檢查和術前準備完善血、尿常規、肝腎功能、電解質、出凝血時間、X線胸片、心電圖等輔助檢查，并詢問有無藥物過敏史，做好碘過敏試驗，術前1 d備皮（雙側腹股溝與會陰部），注意保持皮膚完好無破損，以防感染。術前4～6 h禁食禁水，必要時適當給予降壓藥物和鎮靜劑。

3.1.3 眼部護理由于TCCF的動靜脈短路，血液進入與海綿竇相通的眼靜脈中，使眶內靜脈壓增高、眶內容物水腫，致使患者眼球突出、角膜暴露、活動受限、球結膜充血水腫、視神經乳頭水腫或繼發性視神經萎縮，最終導致視力下降、失明，故做好眼部護理尤為關鍵和重要。因此，每日晨起先用0.9%氯化鈉溶液清洗，再用氯霉素眼藥水滴眼，每6小時1次，每次1～2滴。夜間入睡前外涂紅霉素眼膏。注意滴眼藥水時，應使患者平臥，頭略向后仰，將下眼瞼向下拉，使藥液完全滴入結膜囊內；因患者眼球突出，眼瞼閉合不全，所以用凡士林紗布敷蓋，以防發生角膜炎。

3.1.4 頸動脈壓迫訓練頸動脈壓迫訓練是為了促進患側頸動脈對球囊栓塞術的耐受性，一旦在手術中阻斷患側入顱血供仍可通過健側血供代償，保證患側大腦生理功能所必需的最低供血量，以防止偏癱等后遺癥［3］。方法：患者取仰臥位，用一側拇指壓迫患側頸總動脈，同時另一側食指觸摸患側顳淺動脈，若壓迫時患者顱內血管雜音消失或減弱則說明壓迫正確，一般第1次壓迫時間為5～10min，逐漸延長到每次壓迫20～30 min，每日2～3次，以不出現腦缺血癥狀為宜。本組5例患者因為顱內側支循環差，剛開始壓迫時出現頭暈、惡心等顱內缺血表現，護理人員給予耐心解釋，并針對性地將壓迫時間由短至長，循序漸進，以提高手術的耐受性。3.2術中護理

3.2.1 術中配合術中必須準確記錄肝素推注的起始時間和量以及間隔時間和追加量，術前和術中每小時監測活化蛋白酶時間（ACT），必要時追加肝素使ACT介于250～300 s，或術前的2～2.5倍［4］。3.2.2腦血管痙攣的預防腦血管痙攣為血管內栓塞常見并發癥，發生率為13%，原因可能是由于導管或對比劑的刺激，術中反復多次插管造成機械刺激以及血管內皮損傷所引起。術中應密切觀察神志、心率和血壓的變化，每3～5分鐘測量血壓，必要時遵醫囑調節尼莫同的推注速度，使血壓波動小于20 mmHg。如患者出現意識障礙，應及時報告醫師給予處理，遵醫囑應用擴容、解痙治療。

3.3 術后護理

術后除介入手術常規護理外尚須注意下列要點。

3.3.1 生命體征的觀察心電監護重點以血壓為主，同時注意觀察神志、瞳孔及頭疼、肢體活動的變化，以早期發現球囊泄漏、神經功能缺失、腦血管痙攣等并發癥。

3.3.2 穿刺部位觀察導管拔出后，穿刺點彈性繃帶加壓包扎，局部沙袋壓迫6 h，穿刺側下肢制動24 h，觀察穿刺部位是否滲血和局部皮下血腫形成，每30分鐘觀察雙側足背動脈搏動強弱及雙下肢末梢循環情況，以便及時發現可能出現的血管栓塞。

3.3.3飲食護理指導患者術后8 h進食半流質或清淡易消化的食物，避免進食產氣多的食物，如甜食及奶制品。保持大便通暢，同時指導患者多飲水，以促進對比劑的排出。

3.4 并發癥的觀察及護理

3.4.1 球囊早期泄漏、移位或破裂患者術后需臥床休息1周，限制頭部快速活動，避免劇烈咳嗽，打噴嚏，以防引起球囊移位。護理人員應嚴密觀察患側顱內雜音及突眼程度的變化。發現患者顱內雜音再次出現、突眼復發，提示有球囊移位、脫落或早期泄漏，應立即報告醫師。

3.4.2 腦過度灌注綜合征因腦組織已適應術前的低血流狀態，術后血流恢復正常途徑進入腦內，此時如果腦血管自動調節功能不良，可引起腦過度灌注，嚴重者導致腦組織水腫和出血［4］。術后要嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、肢體活動等情況，注意觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀。對于高血壓患者，應密切監測血壓，將血壓控制在基礎血壓的2/3水平。如發生顱內高壓癥狀，遵醫囑應用20%甘露醇250m l快速靜脈滴注以減輕腦水腫。必要時給予硝普鈉，一般1～2 d患者可適應新的血流狀態。

3.4.3 腦神經損傷本組1例患者術后第2天出現視物不清，考慮栓塞后同側眼動脈血供不足所致，給予改善循環、營養神經等治療后癥狀緩解。

3.4.4 穿刺部位血腫注意觀察局部有無滲血及血腫的形成，對比觀察雙側足背動脈的搏動情況及雙下肢末梢循環情況，同時向患者講解制動的重要性，以取得患者的配合。本組無一例發生穿刺部位血腫。

3.4.5 下肢動脈血栓形成術后24 h內每2小時觀察一次穿刺點遠端肢體動脈搏動、皮膚顏色、溫度、感覺及運動功能，注意與對側肢體做比較，如發現肢體蒼白、冰冷、疼痛、足背動脈搏動減弱或消失，疑有血栓形成，立即報告醫師，給予抗凝溶栓治療。本組發生無一例發生。

3.5 康復指導

18例患者術后眼球癥狀多在2周內恢復正常，出院前向其介紹出院后注意事項，告知患者保持眼部清潔干燥，注意眼部衛生，每日按時滴眼藥水及涂眼藥膏，外出時戴墨鏡，以防眼部感染，同時注意視力的改善。指導患者保持情緒穩定，生活要有規律，保證充足的睡眠，飲食上以高熱量、高纖維、低鹽為宜，保持大小便通暢、避免劇烈的運動，尤其是不能進行過度的頭部運動。應堅持服藥、定期復診。術后本組患者無一例發生與護理相關的不良事件［5］。

4 小結

通過我們科學、規范和連續的護理，體會如下優勢：①術前科學宣教，使患者家屬和醫生之間建立互信；②大大的節約了治療前的等待時間，為患者的治療爭取了時間；③術中有效的配合手術，降低了不良事件的發生；④術后護理和康復訓練同步進行，縮短了臥床的時間。在科學和規范的護理指導下，保證了患者治療和康復的順利進行，提高了治愈率，降低了并發癥［6］。醫療市場的競爭促使醫院為患者提供最好的服務，讓患者高度滿意，從而拓展醫院的市場份額，有利于護理人員把握護理專業的本質和精髓，促進學科的發展，最終形成規范的護理隊伍和流程［7］。從生理、心理、社會三個層面和規范的護理能提高搶救成功率及治愈率，降低病死率及致殘率［8］。

［1］Tjoumakaris SI，Jabbour PM，Rosenwasser RH.Neuroendovascularmanagement of carotid cavernous fistulae［J］.Neurosurg Clin N Am，2009，20：447-452.

［2］Hedlund M，Ronne-Engstrom E，Ekselius L，et al.From monitoring physiological functions to using psychological strategies.Nurses’view of caring for the aneurysmal subarachnoid haemorrhage patient［J］.JClin Nurs，2008，17：403-411.

［3］馬玉剛，毛燕君，袁億里，等.彈簧圈閉塞頸內動脈治療顱內巨大動脈瘤的護理［J］.介入放射學雜志，2010，19：151-153.

［4］汪沁芳，劉燕，李莉.1例外傷性頸內動脈海綿竇瘺栓塞治療的護理［J］.現代護理，2005，11：241-242.

［5］何瑛，王慶華，許秀芳，等.介入治療急癥腦動脈瘤破裂出血的護理體會［J］.介入放射學雜志，2013，22：602-604.

［6］劉麗，張素琴，張莉華，等.外傷性頸內動脈海綿竇瘺介入治療的護理［J］.蚌埠醫學院學報，2009，34：175-176.

［7］李曉蓉，許秀芳，程永德.我國介入護理專科發展的現狀與前景［J］.介入放射學雜志，2009，18：721-722.

［8］許秀芳，張秀美，丁玥.不斷總結，深入研究，提高介入護理水平［J］.介入放射學雜志，2011，20：85-86.

Nursing care for patients receiving detachable balloon embolization for Barrow type A traum atic carotid cavernous fistulae

LI Yan，MOU Ling，GU Jian-ping，XU Xiu-fang.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

XU Xiu-fang，E-mail:jrfsxzz@163.com

Objectiveto summarize the nursing experience for patientswith Barrow type A traumatic carotid cavernous fistula（TCCF）receiving detachable balloon embolization therapy.MethodsA total of 18 patientswith TCCF（Barrow type A）were treated with detachable balloon embolization.The perioperative and in-operation nursing care measures were retrospectively analyzed，and their effectiveness was evaluated. Results All patients were successfully treated with detachable balloon embolization.The vascular murmur disappeared immediately after embolization.The fistula was obstructed in all 16 cases，while the internal carotid artery（ICA）remained totally open.No nursing-related complications occurred in all patients. Conclusion Strictly observing scientific and standard nursing care measures can definitely ensure a successful performance of endovascular intervention for traumatic carotid cavernous fistula，and the patients can achieve an excellent recovery as well.Besides，scientific and standard nursing care can effectively prevent the occurrence of complications.（J Intervent Radiol，2014，23：1011-1013）

carotid-cavernous fistula；detachable balloon；embolization；nursing care

R692.5

A

1008-794X（2014）-11-1011-03

2014-06-03）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.11.019

210006南京醫科大學附屬第一醫院介入科（李燕、顧建平）；上海交通大學附屬第六人民醫院放射科介入病房（牟凌）；南京軍區介入放射中心（許秀芳）

許秀芳E-mail：jrfsxzz@163.com