郭立中辨治慢性雜病真寒假熱證驗案4則

劉新學 張瑾楓 賀曉婷 朱葉萍

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210029）指導：郭立中

郭立中辨治慢性雜病真寒假熱證驗案4則

劉新學 張瑾楓 賀曉婷 朱葉萍

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210029）指導：郭立中

痤瘡 不寐 真寒假熱 中醫藥療法 驗案

真寒假熱證為中醫學中一個極為特殊的證候類型，因該證候既有寒證表現，又有熱證癥候，但其中的熱證不能反映疾病的本質，寒證才符合疾病的本質，故稱為真寒假熱。《中醫診斷學》中認為寒熱真假只有“當病情發展到寒極或熱極的時候”才能發生，常見于“病人生死存亡的嚴重關頭”[1]。吾師郭立中教授為國醫大師周仲瑛教授學術經驗繼承人，南京中醫藥大學急難癥研究所所長，于長期臨床實踐中發現真寒假熱證并非只有在疾病危重關頭才出現，在一般慢性雜病尤其是疑難病中亦普遍廣泛存在。

關于真寒假熱證產生的機理，火神派鼻祖鄭欽安在其傳世著作《醫理真傳·卷二》中有云：“陽氣若傷，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔，即隨人身之臟腑、經絡虛處便發。”[2]58陽虛陰盛，是其“真寒”，陰盛逼陽，元陽外發，遂現“假熱”。郭師在深思此理的基礎上，結合臨床實踐觀察，總結出真寒假熱證的病機存在格陽上浮、格陽外越、格陽下陷和陰陽離絕四種發展趨勢。辨治上同中有異，上浮、外越、下陷者主溫腎納氣，收斂虛火，而離絕者則予破陰回陽救逆。茲結合臨床驗案4則，以彰其驗。

1 痤瘡（陽虛陰盛，格陽上浮）

陳某，女，40歲。2013年3月4日初診。

主訴：顏面痤瘡3月。病史：患者3個月前無明顯誘因出現顏面痤瘡，進食辛辣煎炸后加重，自以為“上火”，服牛黃解毒片，痤瘡此消彼起。平素性急，易上火，稍進熱氣食物則咽痛、牙齦腫痛，年輕時經常熬夜工作，月經尚調。癥見：顏面痤瘡，以兩顴多見，色暗紅，面赤有燙熱感，午后明顯，咽干，咽中痰黏，刷牙時牙齦出血，口干喜熱飲，雙膝以下發涼，夜寐多夢，納食二便可，舌邊尖紅、苔白膩，脈寸關洪大左尺浮。診斷：痤瘡。辨證屬陽虛陰盛，格陽上浮。處方：

制附片60g（先煮2h），干姜30g，炮姜30g，砂仁15g，生黃柏15g，肉桂15g，知母20g，淫羊藿20g，木蝴蝶20g，朱茯神15g，紫菀15g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，下午3時和臨睡前半小時服用。

3月11日二診：痤瘡明顯減少，面赤燙熱、咽干齦衄亦減，雙膝以下仍涼，得溫敷后舒，咽中痰黏，夜寐多夢，近來時發心慌胸悶，舌淡紅、苔白膩，脈寸關稍大左尺浮。守上方加石菖蒲20g。14劑。

3月25日三診：顏面痤瘡已消，胸悶心慌無，上火癥狀少作，夜寐安。守初診方去炮姜，改干姜50g，繼進14劑，以鞏固治療。

按：此患者顏面痤瘡、面赤燙熱、齦衄、稍進熱氣食物則咽痛牙齦腫痛、舌邊尖紅、寸關脈洪大，頗似一派胃中實熱征象，但細察其口干卻喜熱飲，左尺脈浮，且雙膝以下發涼，故辨為真寒假熱之證，屬上熱下寒。患者年輕時候經常熬夜，暗傷腎陽，復加性急，易動龍雷之火，陽傷后陰寒內起，龍雷之火即易被逼上浮。下有真寒，故口干但喜熱飲，雙膝以下發涼；龍雷之火上浮，發于顏面，則生痤瘡、面赤燙熱；迫血妄行，則齦衄；灼于咽，煉液為痰，則咽干咽中痰黏；擾動心神，則夜寐多夢，心慌胸悶；辛辣熱氣食物易助龍雷之火為患，故食之則咽痛牙齦腫痛；舌邊尖紅，寸關脈洪大左尺浮，均為龍雷之火不潛而上浮為逆之象。郭師治以溫腎潛陽，納氣歸腎，導龍入海，予四逆湯合封髓丹加減，取潛陽封髓丹之意。方中用四逆湯溫補腎中之真陽，封髓丹納氣歸腎，導龍入海，更加肉桂引火歸元，淫羊藿引陽入陰[3]，輔以炮姜止血、知母潤燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。諸藥合用，標本兼顧，諸癥漸平。本案判定要點在于口干但喜熱飲，若果系胃中實熱，必喜冷飲，且服牛黃解毒片必有良效。郭師認為，飲水的冷熱喜好是最能表達疾病寒熱真實屬性的可靠依據，其意義高于其他一切寒熱癥狀，真熱者必不會喜熱飲，假熱者必不會喜冷飲。

2 不寐（陽虛陰盛，格陽外越）

趙某，男，62歲。2013年5月14日初診。

主訴：難寐5月。病史：患者于5月前因家事煩勞，出現入睡困難，寐后稍驚即醒，逐漸加重。癥見：入睡困難，心煩急躁，需輾轉反側2個多小時后方能入睡，睡后易于驚醒，后上背以及兩側腹股溝處皮膚瘙癢，搔之起紅色斑疹，夜間加劇，畏寒怕冷，手足涼，口干但不欲飲，納可，大便尚調，但進食涼冷食物則易腹瀉，夜尿頻，3~5行，舌尖紅體胖大、苔薄白膩，脈寸關浮大左尺虛浮。診斷：不寐。辨證屬陽虛陰盛，格陽外越。處方：

制附片60g（先煎2h），干姜30g，砂仁15g，生黃柏15g，肉桂15g，淫羊藿20g，炒棗仁15g，柏子仁20g，朱茯神15g，蛇床子15g，炙甘草5g。14劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，下午3時和臨睡前半小時服。

5月28日復診：服藥后夜寐明顯改善，入睡已不難，心煩急躁及皮膚瘙癢明顯緩解，手足轉溫。守上方改制附片75g（先煮2h）、干姜50g。繼進14劑，以資鞏固。

按：此案難寐、心煩急躁、皮膚瘙癢起紅色斑疹、舌尖紅、寸關脈浮大等一派似屬心火亢盛表現，然其兼見畏寒怕冷、手足涼、口干不欲飲、進食涼冷食物則易腹瀉、夜尿頻急、舌胖大苔白膩等里虛寒癥候，故辨為真寒假熱之證，屬外熱里寒。患者已近八八之年，腎陽日虧，陰寒漸生，復加煩勞傷陽，使虛陽更易被陰寒逼迫而外越，出現陽難入陰，故入睡困難，睡后易醒；虛火擾神，故心煩急躁；虛火外越，與風濕相雜，蘊于肌膚，不得宣泄，故皮膚瘙癢起紅色斑疹；舌尖紅、寸關脈浮大均為虛火外越表現。郭師治以潛陽封髓丹加減溫腎潛陽，收斂虛火，佐以酸棗仁、柏子仁、朱茯神養心安神利眠，蛇床子溫陽燥濕、祛風止癢。藥后命火復，陰寒消，浮陽潛，陽得入陰，故夜寐轉安。本案辨證眼目除了里虛寒癥候外，關鍵在于左尺脈虛浮，正常情況下左尺脈當沉，乃腎陽潛藏之象，虛浮則為腎陽失于潛藏矣！

3 勞淋（陽虛陰盛，格陽下陷）

馬某，女，52歲。2013年9月12日初診。

主訴：尿頻尿急尿灼熱反復發作6年。病史：患者6年前開始出現尿頻尿急尿灼熱不適，西醫診斷為尿路感染，予抗菌消炎及中藥清熱利濕通淋治療后癥狀緩解，后多次復發，發則自服消炎藥和八正顆粒，雖可緩解，但未能根治。平素畏寒怕冷，冬天手足冰涼，飲水極少，飲一則溲二，稍進食生冷則腹痛泄瀉。癥見：尿頻尿急，色黃濁，尿道口灼熱不適，小腹墜痛，口干口苦，本不欲飲水，但因病情需要而刻意多飲，飲水喜溫，咽干癢，腰酸乏力，精神倦怠，夜寐差，多夢易醒，納食大便尚可，舌淡暗、苔薄白膩水潤，脈沉細尺弱。診斷：勞淋。辨證屬陽虛陰盛，格陽下陷。處方：

制附片60g（先煎2h），生姜50g，生黃柏15g，砂仁15g，知母15g，肉桂15g，淫羊藿20g，木蝴蝶20g，朱茯神15g，紫菀15g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，下午3時和臨睡前半小時服。

9月19日復診：藥后小便灼熱感消失，尿頻尿急有減但仍顯，夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀，加杜仲20g、益智仁20g，改制附片75g（先煮2h）、生姜60g。14劑。

10月10日三診：藥后尿頻尿急有減，4天前因勞累后癥又復發，尿頻尿急，尿道口燒灼疼痛難忍，自行服用消炎藥，疼痛不減，舌暗淡、苔白膩潤，脈沉細。守初診方去木蝴蝶、紫菀，加萆薢15g、瞿麥15g，改制附片75g（先煎2h）、生姜60g、生黃柏20g。7劑。

服藥后小便燒灼感消失，小便次數減少。此后即按上述治療思路，小便灼熱發時則加入萆薢、瞿麥等利濕泄濁之品，未發時則加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等溫腎固澀之品，治療近3個月，癥狀完全消失。半年后患者因胃痛來診，謂尿感癥狀未再復發。

按：患者主癥為尿頻尿急尿灼熱，伴口干口苦、小腹墜痛、尿黃濁，于常規認識而言，當從膀胱濕熱論治，然其舌淡暗、苔薄白膩水潤、脈沉細尺弱，平素畏寒怕冷，手足不溫，口不欲飲水，飲一則溲二，稍進食生冷則腹痛泄瀉，實乃脾腎陽虛之體質，故亦為真寒假熱之證，屬下熱中寒。患者久病陽氣虛損，服用消炎藥和八正顆粒寒涼太過，克伐脾腎陽氣，形成陽虛陰盛、格陽下陷之勢，致膀胱氣化不行，因而出現尿頻尿急尿灼熱、小腹墜痛、尿黃濁等癥狀表現，膀胱氣化不利，津不上承，故口干口苦但不欲飲、咽喉干癢。“陽氣者，精則養神”，虛則養神不精，故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多夢易醒。郭師治以潛陽封髓丹加減，溫腎納氣，收斂下陷之虛火；用生姜而不用干姜者，乃因患者濕濁較重，用生姜之靈動，能加強散寒祛濕之力；另加知母，除引腎水上承而潤燥之外，還與肉桂、黃柏相合為滋腎通關丸，能滋腎化氣，助膀胱氣化之功。發作時兼顧治標，故入萆薢、瞿麥利濕泄濁以祛其邪。緩解期加強治本，予杜仲、益智仁、桑螵蛸溫補腎陽穩固正氣。如是則虛火斂，腎陽復，寒濕去，膀胱氣化如常，6年之頑疾竟此而愈。本案的辨證要點關鍵在于抓住患者素體脾腎陽虛的體質特點。郭師認為，對于慢性疑難雜病的治療，務必要弄清患者的體質，結合體質辨證用藥，方有痊愈之機。陽虛體質者，出現熱證多屬真寒假熱，用寒涼清熱藥治療不能徹愈，日久反而加重熱證的頻繁發作。

4 癌性發熱（陽虛陰盛，逼陽外脫）

董某，女，43歲。2013年8月5日就診。

主訴：宮頸癌3年，反復發熱1月。病史：患者3年前確診為宮頸癌，未經西醫放化療手術處理，長期服用中藥治療，病情一直穩定，近一月來無明顯誘因出現反復發熱，體溫最高時39.3℃，自服頭孢地尼膠囊后發熱退，但撤藥后熱又復發。癥見：時有發熱，體溫波動在36.8℃~39.3℃之間，午后體溫升高明顯，盜汗淋漓，頭痛，周身酸痛，右下腹隱隱牽扯作痛，腹股溝淋巴結腫大壓痛，白帶量多無味，口淡不渴，面色無華，神疲乏力，納食不佳，小便少，大便溏，寐差，舌淡、苔薄膩潤，脈弱。血常規：WBC 15.34×109/L，HGB 82g/L，PLT 577×109/L；頭顱CT、胸部CT未見異常。診斷：癌性發熱。辨證屬陽虛陰盛，逼陽外脫。處方：

制附片105g（先煮2h），干姜50g，生姜50g，生曬參10g（先煎），蔥白5根，肉桂15g，炙甘草10g。7劑。水煎服，日1劑，分2次早晚溫服。

8月12日復診：藥后熱退，全身酸痛已無，精神好轉，頭痛、盜汗亦減，尿量有增，觸及腹股溝淋巴結較前明顯縮小，但仍壓痛，白帶仍多，納食仍不佳，舌淡暗、苔薄白膩潤，脈沉細。浮陽得以歸位，繼以溫補脾腎以資鞏固，守上方去蔥白，改制附片120g（先煮2h）、干姜75g，加生白術15g、砂仁15g。14劑。藥后患者發熱未作，精神氣色轉佳，腹股溝淋巴結未觸及。

按：此案為癌病多年患者，以發熱為主癥，伴頭痛、周身酸痛，且血象偏高，似屬外感發熱。又發熱多于午后明顯，伴有盜汗，陰虛發熱亦可疑。然其面色無華，神疲乏力，口淡不渴，納食不佳，大便溏，舌淡暗、苔薄膩潤，脈弱，乃里陽虛衰、陰寒內盛之象。綜合判斷，屬真寒假熱之證。患者久病陽氣日衰，不能鎮納其陰，陰邪日盛，逼陽外出，即見發熱；因“午后正陰盛時，陽氣欲下潛藏于陰中，而陰盛不納，逼陽于外，元氣升多降少”[2]259，故午后發熱明顯；夜間陰更盛，逼陽欲脫，故盜汗淋漓；陽虛氣弱，陰寒內盛，氣血周流不暢，故頭痛、周身酸痛、腹痛；陽虛失于固攝，則見白帶量多無味。郭師主以四逆、白通湯破陰回陽，更加肉桂引火歸元、生曬參益氣固脫，另輔以蔥白宣通上下、生姜溫通中土，以暢元陽回歸之道路。藥后發熱退，浮陽得潛，元陽漸固，然納食仍不佳，后天脾土不健，去蔥白之宣通，加大附子、干姜之量以增強峻補元陽之功，另加白術、砂仁健脾崇土以伏火，土厚則真火伏藏，命火不熄，生命得以步入坦途。本案辨證要點在于患者久罹癌病，發熱已久，且伴虛脫之象，故為陰陽將要離決之危候，乃典型的傳統意義上所認識的真寒假熱證。

5 結語

時下社會恣食生冷、煩勞熬夜、房事不節等普遍流行的生活方式和抗生素及清熱解毒藥的濫用，皆極易損傷脾腎陽氣，造成了現代疾病的基本態勢變化。張存悌教授[4]提出現代疾病的基本態勢是“陰盛陽衰”，“多數病癥的病機是陽虛陰盛”，可謂一語中的。郭師認為格陽上浮、外越、下陷三證廣泛存在于諸慢性疑難雜病中，如其進一步發展，則有可能步入陰陽離絕地步，故醫者必須打破真寒假熱證常見于“病人生死存亡的嚴重關頭”的局限認識，臨床上見諸熱癥，尤其是慢性疑難雜病中的熱癥，醫者一定要心存“真寒假熱”的概念，診察上務必要精細用心，明辨熱證的真假后方可論治。

郭師辨治“真寒假熱”之證，首在理上通透明達，知陰陽格拒有狀態和程度不同之分，做到心有定見；次在辨上入細入微，善從特異癥候（如飲水的冷熱喜好和左尺脈象特點）入手，并結合患者發病起因、治療經過和平素體質特點，務求辨清寒熱真偽；末在治上膽大心細，治病求本，以大劑量附子、姜（干姜、生姜、炮姜）、肉桂為主藥，力主扶陽消陰、引火歸元，均收效甚捷。

[1]朱文鋒.中醫診斷學.北京：中國中醫藥出版社，2007：148

[2]清·鄭欽安.鄭欽安醫學三書.太原：山西科學技術出版社，2006

[3]盧崇漢.盧氏藥物配合闡述.上海：上海科學技術文獻出版社，2012：13

[4]張存悌.中醫火神派探討.北京：人民衛生出版社，2011：177

R255.905

：A

：1672-397X（2014）12-0059-03

劉新學（1986-），男，碩士研究生，研究方向：名老中醫經驗傳承。lzg1073@sina.com

2014-08-05

編輯：傅如海

國家“十二五”科技支撐計劃項目（2013BAI02B08）