李七一運用“甘溫除熱法”治療周期發熱1例

王令諄

（江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）指導：李七一

李七一運用“甘溫除熱法”治療周期發熱1例

王令諄

（江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）指導：李七一

內傷發熱 氣虛 甘溫除熱 補中益氣湯 病案

甘溫除熱法是指用甘溫藥物為主治療內傷發熱的方法。該方法最早孕育于《內經》，《素問·至真要大論》有“勞者溫之……損者溫之”之說。漢·張仲景《傷寒雜病論》載有桂枝湯、小建中湯、黃芪桂枝五物湯等，開創了甘溫除熱法的先河。金·李東垣《內外傷辨惑論》正式提出“甘溫除熱”，至此方臻完善。該方證的病因病機為飲食失節、勞役過度、喜怒憂恐及身體素弱等四因素導致脾胃虛弱，中氣下陷，陰火上沖引起氣虛發熱，是由于內傷而致臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛而致的發熱。甘溫除熱法以甘溫之劑補脾胃，升陽氣，治其本而達到“陰火”降藏的目的，代表方劑是補中益氣湯。李七一教授是國家和江蘇省名老中醫藥專家繼承工作室指導老師，江蘇省第二批優秀中青年中醫臨床人才指導老師，從事中醫心內科專業工作30余年，對內傷雜病也能熟練應用中醫理論指導實踐，診療效果顯著。筆者有幸跟隨李七一教授侍診學習，現將老師運用“甘溫除熱法”治療周期發熱的典型病案介紹如下。

1 病歷摘要

陳某某，男，71歲。2012年11月5日初診。

發熱兩月余?；颊?012年8月赴云南旅游，因氣溫驟降，外出感寒，癥現惡寒、發熱、鼻塞流涕、全身酸痛、乏力，痛苦難忍，故中斷旅游返家?；貙幒蠹慈ツ澄麽t院住院治療，血常規及各項炎癥指標、血生化、腫瘤指標、免疫指標、肝炎指標、甲狀腺功能等實驗室檢查均未見異常，抗生素治療無明顯療效，遂要求出院。中度發熱持續2周后，體溫自動恢復正常，但1周后復發熱，癥狀基本同前，持續2周后又復常約1周，此次就診已經是第4次發熱1周?；颊甙l熱表現為體溫上午基本正常，中午逐漸增高，最高達38.5℃，入夜汗出熱退。發熱時感頸項不舒，頭部發麻疼痛，口干舌燥，全身乏力，痛苦難忍，熱退后則全身疲倦無力。發病2月來體重減輕5～6kg，納谷少，二便尚調，睡眠欠安。舌偏胖，色暗，有淺齒印，舌下青筋顯露迂曲，苔根薄黃，脈弱稍數。查BP：100/68mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR：92次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟無異常，雙下肢無浮腫。既往史：慢性阻塞性肺病，室性期前收縮，膽石癥。西醫診斷：（1）發熱待查；（2）慢性阻塞性肺病；（3）室性期前收縮；（4）膽石癥。中醫診斷：內傷發熱?。馓撟C）。辨證：氣虛發熱。治法：甘溫除熱。予補中益氣湯加減，處方：

生炙黃芪（各）15g，黨參12g，炒白術12g，陳皮9g，升麻6g，柴胡9g，炙甘草6g，當歸10g，山萸肉12g，地骨皮12g，葛根15g，生地黃12g，焦楂曲（各）15g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2012年11月13日二診：藥后周來未發熱，出汗、口干稍減，日來兩下肢小腿外側部多紅點狀皮疹，舌淡紅、苔薄白，脈浮數。原法伍入消風止癢之品，初診方去地骨皮、陳皮，增生炙黃芪（各）至30g，焦楂曲（各）至30g，山萸肉至30g，另加白鮮皮15g、炙僵蠶12g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2012年11月20日三診：周來仍未發熱，自覺氣短，或有心慌，活動時明顯，舌偏胖，色暗，苔薄白，脈浮數。繼從原法治療，患者希望改服中成藥，故予以補中益氣丸9粒/次，2次/ d；知柏地黃丸9粒/次，2次/d。2月后電話隨訪訴未發熱，體重復常。

2 討論

本例患者有外感病史，后因反復發熱予以長期抗生素治療，但發熱不解。考慮該病家為高年之體，氣血陰陽已經虧虛，加之暑天突然上高原遇寒，正不勝邪，風寒之邪趁機侵入，雖然及時離開缺氧、寒冷之地，且經抗生素等治療，但外邪仍然未凈而復損傷已虛的正氣。經休息正氣恢復抗邪之力，正邪交爭則發熱，因抗邪導致正氣再度耗傷而無力抗邪，正邪不爭則不發熱，如此循環數次。因患者為高年可辨屬正氣不足；癥見乏力、出汗、脈弱、舌偏胖色暗有淺齒印等故辨為氣虛；因口干舌燥、體重減輕、脈稍數等故辨為陰傷；因發熱、頸項不舒、頭部發麻疼痛痛苦難忍、苔薄黃而辨為外邪未凈?？傊C是正虧邪侵而以正虧為主，正虧是氣陰兩虛而以氣虛為主，風寒外邪久羈已轉化為風熱之邪，故辨證主以氣虛發熱。治療當扶助正氣，助正達邪，主法甘溫除熱，方選補中益氣湯出入，配合清虛熱之品。用黨參、黃芪、白術、甘草扶助正氣以增強機體抗病能力而祛邪；升麻、柴胡升舉清陽、透泄邪熱，既引參、芪、草等甘溫之品上行，又能退熱；當歸補血活血；山萸肉補益肝腎、收斂止汗；地骨皮、葛根、生地黃清瀉內熱、滋陰生津；陳皮、焦楂曲健脾理氣、消食助運。現代醫藥研究表明，參、芪、術、草能提高機體免疫功能，且能調整恢復白細胞計數；升、柴、歸有抗菌、抗病毒作用，與補氣益脾之品相配有明顯協同作用。

二診患者主訴發熱未作，出汗、口干稍減，結合苔脈變化認為氣虛、陰傷雖有好轉，但未恢復正常，故去地骨皮、陳皮，增加生炙黃芪、焦楂曲、山萸肉用量以加強益氣滋陰之效；患者小腿外側皮疹，辨為陰虛血熱，挾風郁于肌膚腠理之間，內不疏泄，外不透達所致，故加入白鮮皮、炙僵蠶以滋陰清熱、祛風止癢。三診患者主訴發熱仍未作，但自覺氣短、心慌，結合苔脈變化辨證為陰傷不顯，但氣虛仍存，故續守前法，以補中益氣丸益氣除熱，配合知柏地黃丸滋陰清熱，聯合用藥后患者發熱未再發作，效果顯著。

編輯：吳寧

R255.105

：A

：1672-397X（2014）12-0057-02

王令諄（1971-），男，醫學博士，副主任中醫師，研究方向為冠心病的中西醫結合治療。

2014-06-03