上消化道重建對(duì)胃氣的影響及其治則探討

李彤中 李筠青

（河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北邯鄲 056002）

上消化道重建對(duì)胃氣的影響及其治則探討

李彤中 李筠青

（河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北邯鄲 056002）

胃氣上逆是上消化道重建后綜合征的主要表現(xiàn)之一，屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇，但其病因不屬于傳統(tǒng)理論而言的外邪、內(nèi)傷與情志失調(diào)、稟賦不足等。針對(duì)上消化道重建后經(jīng)筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、嘔逆的病機(jī)特點(diǎn)，宜采取酸柔甘潤(rùn)、濡筋緩痙、厚土止逆的治療方法。

上消化道重建 胃氣 嘔吐 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

上消化道重建后嘔吐一直以來(lái)是臨床治療的難點(diǎn)，此時(shí)期的病機(jī)不屬于傳統(tǒng)理論而言的外邪與內(nèi)傷七情等，辨證論治的基礎(chǔ)在于對(duì)發(fā)病的具體分析和探討。通過(guò)回顧文獻(xiàn)與整理現(xiàn)代研究，我們認(rèn)為，上消化道重建術(shù)造成胃腑氣血津液不足與經(jīng)筋創(chuàng)傷，改變了“胃氣”正常的運(yùn)行方式，形成術(shù)后經(jīng)筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、嘔逆，據(jù)此應(yīng)采取酸柔甘潤(rùn)、濡筋緩痙、厚土止逆的治療方法。

1 胃氣的中醫(yī)經(jīng)典理論闡述及現(xiàn)代生理學(xué)研究

胃氣之說(shuō)首見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出“脈弱以滑是有胃氣”，《脾胃論》謂“胃氣者，谷氣也”。中醫(yī)理論認(rèn)為，胃主受納、腐熟水谷，將水谷腐熟為食糜下傳，胃腑的主要生理特性也即胃氣的主要生理特性是以通以降為順。《臨證指南醫(yī)案》說(shuō)“脾宜升則健，胃宜降則和”。胃氣不降則“濁氣在上，則生嗔脹”，可出現(xiàn)脘腹脹悶或疼痛、便秘等癥狀，甚則胃氣上逆，出現(xiàn)噯氣酸腐、惡心、嘔吐、呃逆等癥，“濁氣”在一定意義上可作為胃氣的反概念。通降作為胃氣運(yùn)行的正常方式，不通不降則胃氣“敗亂”而變生濁氣，所以濁氣其性上逆。

現(xiàn)代生理學(xué)研究中，張克勤等[1]認(rèn)為，胃氣的實(shí)質(zhì)與膽液、胰液、消化酶的分泌、丟失以及消化功能有關(guān)。王德山等[2]認(rèn)為中醫(yī)學(xué)所論及的“胃氣上逆”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理學(xué)改變之一是血、腦脊液、腦組織、胃及十二指腸組織中5-HT、5-HIAA的含量明顯升高。安紅等[3]認(rèn)為胃黏膜固有膜與黏膜下層內(nèi)含淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，當(dāng)B淋巴細(xì)胞受到抗原（如細(xì)菌）刺激時(shí)，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細(xì)胞，產(chǎn)生抗體，以中和、調(diào)理抗原，從而保證胃正常的生理活動(dòng)。綜上所述，現(xiàn)代生理學(xué)研究表明胃氣的功能涵蓋消化酶、壁細(xì)胞、胃腸激素的作用及血流動(dòng)力學(xué)、胃腸動(dòng)力學(xué)等方面，胃氣也是能夠抑制胃腸功能降低，防止胃腸黏膜萎縮，抵抗細(xì)菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，刺激胃腸黏膜更新的一種積極主動(dòng)的力量。

2 上消化道重建后胃的生理特點(diǎn)

上消化道重建主要包括全胃切除、胃次全切除、遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除和胰十二指腸切除術(shù)等術(shù)后重建，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，各種人工重建術(shù)無(wú)法替代消化道原有復(fù)雜的解剖和生理功能[4]。

全胃切除術(shù)后，由于消化道的連續(xù)性和完整性被破壞，改變了消化道原有復(fù)雜的解剖形態(tài)和生理功能，因此影響了食物的消化和吸收。同時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)反流性食管炎、早期或晚期傾倒綜合征、頑固性貧血、消化和吸收不良、腹瀉、餐后上腹悶痛、食欲下降等，這些統(tǒng)稱為胃切除后綜合征。

胃癌根治性手術(shù)后的消化道重建外科已經(jīng)從手術(shù)安全、解剖學(xué)重建向功能重建方向發(fā)展。功能重建的核心就是模擬正常人消化道的解剖形態(tài)和生理功能，重建消化道[5]，而預(yù)防和治療胃切除后綜合征是上消化道重建的重點(diǎn)研究方向之一。

3 上消化道重建后胃氣的特點(diǎn)

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)傷胃之氣血津液，氣血津液不足則胃濡潤(rùn)通降與腐熟功能減弱；胃之腐熟功能減弱不能生化陰血，則失其濡潤(rùn)通降之性從而反其道而行之而為嘔惡之癥。

上消化道重建后胃受創(chuàng)傷，脾胃受殺伐，其腐熟與和降的功能必然降低，胃失腐熟，不耐水谷，對(duì)水谷的質(zhì)地、數(shù)量、生熟等要求會(huì)出現(xiàn)不同的變化；其次，在腐熟能力下降的同時(shí)，胃的運(yùn)動(dòng)形態(tài)會(huì)出現(xiàn)與正常狀態(tài)相反的方式，即胃失和降，胃降濁的運(yùn)動(dòng)形態(tài)減弱或改變，而表現(xiàn)出“上逆”之態(tài)，即使沒(méi)有嘔逆的發(fā)生，脘腹脹滿、納谷不香也是因?yàn)槲笟馍夏妗釟馕唇担梢钥醋鲊I逆的“前狀態(tài)”。

胃體重建后的運(yùn)動(dòng)形態(tài)為什么會(huì)出現(xiàn)與降逆狀態(tài)相反的運(yùn)動(dòng)方式？上消化道建后，胃體或食道部分組織被切除，胃體或食道向上提升與上位食道吻合，胃壁肌肉受牽拉，因此術(shù)后胃壁會(huì)因受牽拉而處于痙攣狀態(tài)，失去胃體術(shù)前柔順伸縮、善降止逆的特征。進(jìn)食后食物又會(huì)刺激受損而處于痙攣之態(tài)的胃壁，使其痙攣加劇，故食入則吐。化療藥物亦能傷及血脈，對(duì)胃腸道又有刺激作用，雙重副作用又加重胃體痙攣，在這一病理環(huán)節(jié)中，術(shù)后胃腑氣血津液不足，不能濡潤(rùn)滋養(yǎng)胃腑，則胃之經(jīng)筋失和而成拘急之態(tài)。胃腑手術(shù)后經(jīng)筋受創(chuàng)傷，惡變的經(jīng)筋被切除，相吻合連接的經(jīng)筋互相牽拉，經(jīng)筋失去其柔順降逆的原始運(yùn)動(dòng)形態(tài)，形成手術(shù)后痙攣拘急逆行的狀態(tài)，故經(jīng)筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、脹滿，以至嘔逆。

4 上消化道重建后嘔逆的治則：酸柔甘潤(rùn)，濡筋緩痙，厚土止逆

《內(nèi)經(jīng)》謂“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流”，故和五味可以柔經(jīng)筋，氣血流則經(jīng)筋得潤(rùn)而痙攣拘急轉(zhuǎn)為柔順，故遵循《內(nèi)經(jīng)》酸斂甘緩的理論，酸可收斂，以治氣血津液耗散滑脫，甘能補(bǔ)能緩，酸甘相合，化陰生津，緩急止痛。且酸能治“腳攣急”，見(jiàn)于芍藥甘草湯，此外《霍亂論》中蠶矢湯中以木瓜舒筋以緩攣急、止吐瀉，故酸有柔筋之用。《本草求真》言木瓜“于耗損可斂，于筋可舒”；五味子“能斂氣滋水，益氣生津，強(qiáng)陰濇精，止嘔除瀉，收耗散之氣”；白芍“斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行”；烏梅“入肺則收，入腸則澀”；甘草“調(diào)和諸藥不爭(zhēng)，故入和劑則補(bǔ)益，入峻劑則緩正氣”，諸酸藥合甘草有滋陰、柔潤(rùn)、舒筋、緩急、止痙之效，安撫胃之痙攣，資助胃氣下行從而緩解嘔逆之癥。以酸之味斂津血，以甘之味緩痙攣，故可稱之為酸甘柔痙止逆法。（有關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)資料正在整理與發(fā)表中。）

附木瓜止痙湯（酸柔甘緩，緩痙止逆），處方：木瓜30g，五味子20g，烏梅30g，白芍30g，山萸肉30g，乳香20g，大黃10g，五靈脂10g，鉤藤10g，檳榔30g，萊菔子30g，半夏30g，代赭石20g，吳茱萸10g，甘草30g。水煎400mL，服藥方法為代茶溫飲（小口呷服，每次約5mL，每10min服用1次，每小時(shí)約30mL，每日服完為止，不計(jì)嘔吐量）。

將中藥少量頻服之法應(yīng)用于上消化道重建患者符合法隨病立、因人治宜的臨床思維。中藥少量頻服有促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，安撫胃之痙攣，資助胃氣下行，減弱藥物負(fù)擔(dān)等多方面作用[6]，然而輕度嘔吐患者代茶飲之法可用，Ⅲ度以上嘔吐不能口服藥物者如何給藥？經(jīng)皮吸收是現(xiàn)代藥理學(xué)研究的一個(gè)重要方式，與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)外敷法基本類似。清代《理瀹駢文》謂“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，現(xiàn)代研究亦證實(shí)腹部熱敷具有降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行信號(hào)對(duì)嘔吐中樞的刺激、緩解胃腸平滑肌痙攣、促進(jìn)肛門排氣、減輕腹脹等積極作用[7]，所以外敷法是上消化道重建后嘔吐不能口服藥物的患者容易接受的一個(gè)有效給藥方式。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，上消化道重建術(shù)后嘔吐的病因不屬于傳統(tǒng)中醫(yī)理論的外邪與內(nèi)傷七情等，由于術(shù)后胃腑氣血津液不足與經(jīng)筋創(chuàng)傷，經(jīng)筋失其柔順降逆的原始運(yùn)動(dòng)形態(tài)，形成手術(shù)后經(jīng)筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、嘔逆的病機(jī)特點(diǎn)，采用酸柔甘潤(rùn)、濡筋緩痙、厚土止逆的外敷或代茶飲之法有較好的臨床療效。下一步應(yīng)考慮采用分子生物學(xué)的方法研究該治法對(duì)胃腸激素、嘔吐中樞的影響。

[1]張克勤，任江南.消化系統(tǒng)手術(shù)對(duì)“胃氣”的影響觀察.陜西中醫(yī)函授，1997（3）：39

[2]王德山，柴繼嚴(yán)，單德紅，等.胃氣上逆病機(jī)的分子生物學(xué)機(jī)制研究.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（2）：243

[3]安紅，安金.中醫(yī)“胃氣”與現(xiàn)代免疫淺析.吉林中醫(yī)藥，1999（5）：7

[4]詹文華.上消化道手術(shù)后重建與病人生存質(zhì)量.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（8）：606

[5]季加孚，季鑫.胃癌根治術(shù)后消化道重建的現(xiàn)狀與未來(lái).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（6）：585

[6]左曉娜，韓素恒.趙遠(yuǎn)紅應(yīng)用扶正降逆法治療圍化療期嘔吐經(jīng)驗(yàn).陜西中醫(yī)，2012，33（1）：74

[7]尹秀芬，尹旭明，譚李軍，等.腹部熱敷聯(lián)合飲食干預(yù)對(duì)肝癌介入術(shù)后病人惡心、嘔吐的影響.護(hù)理研究，2013，27（1）：97

編輯：韋杭吳寧

R223.12

：A

：1672-397X（2014）12-0041-02

李彤中（1972-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，從事內(nèi)科疾病的內(nèi)病外治臨床研究工作。13932080178@163. com

2014-06-27