李艷慧擅用通竅活血湯經驗

★ 偶鷹飛 李艷慧

(1.蘇州大學附屬太倉醫院康復醫學科 蘇州 太倉 215400；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院針灸科 廣東 廣州 510405)

通竅活血湯為清代名醫王清任所創制，其潛心醫學，重視人體解剖，對瘀血病癥的治療經驗豐富，歷經四十余載著《醫林改錯》一書，立通竅活血湯方，藥用赤芍一錢、川芎一錢、桃仁研泥三錢、紅花三錢、老蔥切碎三根、鮮姜三錢、紅棗去核七個、麝香絹包五厘，治療頭面、四肢周身血管血瘀之癥。導師李艷慧教授為廣州中醫藥大學第一附屬醫院針灸科主任醫師，行醫三十余載，臨床經驗豐富，臨證強調辨證論治，針藥結合，其擅用通竅活血湯治療久病、頑固性病癥，如糖尿病足、血管斑塊形成、頑固性感覺異常、腦卒中后遺癥、顱神經麻痹等。現總結其經驗如下。

1 藥物選用

導師強調，大凡名醫制方，皆詳研配伍，療效確切，故臨床上藥證相符，則徑用原方，不得隨意加減藥物。通竅活血湯中藥物分量，按原書所述折合為今日之度量衡，大致為赤芍3g、川芎3g、桃仁9g、紅花9g、老蔥3根、鮮姜9g、紅棗15～30g、麝香0.1～0.2g，再依患者稟賦強弱，藥物品質適當加減分量。諸藥之中，麝香為全方之重，導師尤其重視麝香的挑選和用量，認為“五官九竅、肢體末端，非麝香而不達”。《本草綱目》載麝香“通諸竅，開經絡，透肌骨。”雖方中有桃仁、紅花等活血化瘀之藥，但藥效之發揮有賴麝香，故此藥必須購買品質佳者。《醫林改錯》中亦指出：“方內麝香，市井易于作假，一錢真，可合一兩假，人又不能辨，此方麝香最要緊，多費數文，必買好的方妥，若買當門子更佳。”

2 煎煮方法

《醫林改錯》載用黃酒煎藥，寧可多二兩，不可少。導師認為黃酒一方面作為溶媒，在煎煮過程中可以使藥物有效成分充分溶出；另一方面黃酒本身亦具有活血祛寒、通經活絡的功效。該酒以浙江紹興所產之花雕酒為佳，以半斤黃酒煎煮，不耐酒力者可酒、水各半，若以水煎煮則不能充分煎出有效成分，不惟浪費藥材，且不得充分發揮本方的療效。

3 服用方法

《醫林改錯》中該方的服用方法甚為豐富，如“大人一連三晚吃三付，隔一日再吃三付。若七、八歲小兒，兩晚吃一付，三、兩歲小兒，三晚吃一付。”導師在應用時注意患者的年齡、體質，年長、體壯者可每日1次，每周3～4劑，隔1～2日再次服用；老幼、體弱者可每日1次，連續服用2日，休息2～3日再次服用，間歇期以調理中焦為主。

4 注意事項

活血化瘀之藥多破氣破血，體質強實之人尚不能久服，況體素虛弱者乎！故該方多間斷服用，服用過程中當觀察患者的脾胃功能，配合健脾補氣助運之湯劑。

該方活血作用極強，據觀察，該方甚至會引起活化部分凝血活酶時間(APTT)延長，故當定期復查凝血功能，及時調整用藥。

導師李艷慧教授在辨證的基礎上應用通竅活血湯治愈多例疑難病癥，現試舉2例以明其治療思路。

案例1，動靜脈多發血栓、斑塊案。

李某，男，64歲，住院號:188576，2006年12月24日因“反復頭暈3年，再發2日”入住廣州中醫藥大學第一附屬醫院針灸病區。查雙下肢靜脈彩超：雙下肢脛后靜脈血栓形成后部分再通(雙小腿皮下組織水腫較明顯)；TCD提示：雙側頸動脈硬化伴小斑塊形成，雙側頸動脈血供欠佳。患者雙下肢靜脈多發血栓，下肢浮腫，雙側頸動脈硬化、多發斑塊，供血不佳。心血管科會診建議介入治療。患者及其家屬考慮介入風險的存在，強烈要求中醫藥治療。導師根據患者癥狀結合其舌脈象：舌暗紅、苔白厚，脈滑，辨證為痰瘀阻滯，擬通竅活血湯治療。方藥：赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，生姜10g，大棗30g，老蔥1根，麝香0.1g沖服，黃酒半斤煎煮至200mL，每日1次，飯后溫服。每周服用4次，其他時間予補陽還五湯補氣活血調理。并配合中藥外洗，擬方：艾葉30g，蘇葉30g，當歸30g，赤芍30g，桂枝30g，細辛15g，木通30g，雞血藤30g，路路通30。

患者在院期間未見不適反應，治療1個月后雙下肢浮腫消失，出院后按上述方案繼續治療3個月，復查雙下肢靜脈彩超示血流通暢，未見明顯異常。TCD示雙側頸動脈硬化，未見明顯斑塊。

按：該患者多發動靜脈斑塊或血栓，導致下肢水腫、顱內供血不足，曾有腦梗塞病史，現代醫學必定考慮介入治療，但一條血管非一處受阻，介入難度亦較高，祖國醫學認為，此類病癥多在氣虛、痰阻、外損等的基礎上，致脈道瘀阻，血流不暢，遵《素問·陰陽應象大論》“血實者宜決之”，《素問·至真要大論》“疏其血氣，令其條達，而致和平”的基本原則，以通竅活血湯為主，活血化瘀，通絡止痛，利濕消腫，使脈道通利，陽氣運行通暢，其它有形、無形之邪均能順利祛除。

案例2，重型顱腦損傷致記憶力減退，動眼神經麻痹案。

患者劉某，男，25歲，住院號311098，2011年1月29日入住廣州中醫藥大學第一附屬醫院針灸病區。患者1個多月前發生車禍，致右額急性硬膜外血腫，逐漸增多，中線移位，腦疝形成，左側顳枕葉及胼胝體腦挫裂傷，少量蛛網膜下腔出血，左額骨骨折，雙肺肺挫傷，右側氣胸、縱膈氣胸。予急診行右額硬膜外血腫開顱血腫清除術，術后入住ICU，經搶救及后期系統治療，患者病情穩定，但記憶力減退，右側眼瞼下垂，睜眼不能，瞼裂2mm，右眼球內收、上下運動不能，虹膜內眥距為12mm，右側瞳孔直徑約5mm，直接、間接對光反射消失，左側瞼裂10mm、眼球運動靈活，瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，，四肢乏力、舌淡暗，有瘀斑，脈弦澀，辨證為瘀阻腦絡，擬通竅活血湯加減：桃仁10g，紅花10g，川芎5g，赤芍5g，大棗30g，麝香0.2g，生姜10g，蔥白3根，共4劑，以半斤黃酒煎煮，飯后溫服，日1劑。每周服用4日，再改用補中益氣湯調理脾胃3日。兩方交替應用。并配合針刺開竅通絡治療，每日1次。治療1月后復查，右側眼裂3mm，右側瞳孔5mm，直接間接對光反射遲鈍，已見右側內收活動，內收終末時虹膜內眥距10mm，上下活動不能。按原方案繼續治療2月后再次復查，右側瞼裂為8mm，接近正常，瞳孔直徑4.0mm，眼球內收受限，內收終末時虹膜內眥距為3mm。出院后半月，患者來門診復診，見雙側瞼裂基本對稱，眼球內收靈活，唯上下運動不能，瞳孔直徑仍為4.0mm，光反射遲鈍，其父述患者記憶力基本正常。矚繼續按原方案治療，定期門診復診，調整用藥。

按：該患者為重型顱腦損傷，術后動眼神經麻痹，記憶力損害，經三個月通竅活血湯、補中益氣湯交替治療，腦絡通暢，精神大振，癥狀改善明顯，未見副作用發生。方中的麝香為患者自行購買品質佳者，黃酒為正宗紹興花雕，要產生好的療效，識證準、用藥精固然是前提，但藥物的質量確是療效的重要保證。另據導師敘述，其父有冠心病史多年，胸中常覺憋悶，亦用此方治療，每次服藥后即感胸中豁然開朗。

王清任創制通竅活血湯是根據人體部位的劃分及對氣血理論的認識，重在頭面五官，亦可通周身血管，該方歷經臨床實踐，治療范圍逐漸擴大，廣泛應用于神經科、精神科、皮膚科、五官科、疼痛科、婦科等臨床科室，多種瘀血病癥，使瘀血去、脈絡通，全身陽氣運行順暢，可謂“離照當空則陰霾自散”。本文從該方的用藥用量、煎法服法、注意事項等幾個方面，系統總結了導師李艷慧教授的臨床應用經驗，使其了然于心，多年之疑惑亦自散也。