從“下焦蓄血”論治慢性腎衰

★ 鄧宏韜

(江蘇省第二中醫院 江蘇 南京 210017)

中醫藥延緩腎功能減退乃至停止慢性腎衰發展的非透析方法，一直以來是中醫腎臟病研究熱點。多年來，我們從《傷寒論》“下焦蓄血”論治慢性腎衰，采用經方抵當丸治療慢性腎衰取得滿意療效。茲將從“下焦蓄血”論治慢性腎衰經驗介紹如下。

1 《傷寒論》“下焦蓄血”認識

蓄血證目前爭議較多，普遍認為《傷寒論》蓄血是“太陽隨經，瘀熱在里”，“熱在下焦”。其包括太陽蓄血證和陽明蓄血證，是全書辨治血證的重要部分，為后世醫家治療血證提供了清晰的辨證思路，至今仍廣泛應用于臨床，療效卓著。而《傷寒論》中106、124、125、126條多被古今醫家稱為太陽蓄血證，但古今醫家對于太陽蓄血證所涉及的病位及證候等多方面的理解有著不同之處。其蓄血部位古今醫家認為可能的部位：下焦、胞宮、膀胱、小腸等。

其中《傷寒論》126條曰：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸，方六十六。”現多認為是下焦蓄血重癥治用緩法，病情雖重，病勢尚緩，峻藥緩圖，重病緩治，改抵當湯為抵當丸，取丸者緩也。金成無己《注解傷寒論》認為該條文為“蓄血于下焦”。《醫宗金鑒》注云：“傷寒榮病，有熱不已，伏于榮中，其血不隨經妄行致衄，則必隨經下蓄膀胱。”《傷寒論譯釋》則主張蓄血部位在下焦血分，不必拘泥遇太陽腑證之說。無論古今各流派醫家均認為該條蓄血證為外邪由表入里化熱，熱邪與瘀血結于下焦所致病證。

2 下焦蓄血為慢性腎哀的發展病理基礎

中醫學對慢性腎衰有許多闡述，按癥狀如“水腫”、“關格”、“癃閉”、“虛損”“腎風”等，按病性屬正虛邪實，按辨證又分脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣血兩虛、陰陽兩虛、肝腎陰虛等并兼有濕、水、瘀等，其變化較多。

我們認為慢性腎衰的形成是多方面因素所致，(1)素因：即患者的體質因素，臟腑虛弱，脾腎虛損是本病的素因。(2)主因：由于各種原因導致腎臟失去分清別濁的功能，使濕濁溺毒貯溜于體內而引發本病。(3)誘因：感受外邪、過度勞累、飲食不節。病機則錯綜復雜，患者在于素因、誘因等影響下臟腑陰陽失調，加之治療調攝不當，脾腎虛損，濕熱內生，久蘊化毒，邪毒下迫，深入下焦，傷及血分，濕熱不化，邪毒內蘊，相互纏結，病程遷延，絡脈瘀阻，濕熱瘀阻下焦，而致腎的分清泌濁功能失調，濕濁溺毒貯留于體內而引發本病。其發生是因為臟腑虛弱，其發展關鍵是濕熱瘀阻下焦。其發展關鍵與太陽下焦蓄血相吻合，故我們首次在慢性腎功能衰竭患者的中醫辨證中明確提出無論何種辨證分型，“下焦蓄血”始終貫穿于慢性腎衰各型的發展關鍵因素，并且是屬于下焦蓄血重癥。故我們從“下焦蓄血”論治慢性腎衰，采用《傷害論》126條經方抵當丸的峻藥緩圖，重病緩治，治療慢性腎衰。

從古代醫籍證據：《靈樞》述：“下焦如瀆”，是指下焦主泌別清濁，排泄二便。腎主水，司小便。慢性腎衰作為泌尿功能障礙疾病，其分清別濁功能障礙，從中醫“三焦”辨證看，應屬下焦之病，從中醫六淫辨證看，應屬于痰濕內結之病。《臨證指南醫案》“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，“初為氣結在經,久則血傷入絡”，慢性腎衰竭為多種腎臟疾病終末期階段，故慢性腎衰竭基本有瘀血。慢性腎衰竭患者熱與痰濕互結，郁積于里的瘀熱之證。故慢性腎衰患者均符合“下焦蓄血”病機。

從現代醫學證據：腎纖維化(包括腎小球硬化和間質纖維化)是幾乎所有腎臟疾病進展到終末期腎衰竭的共同通路。腎臟纖維化形成涉及到炎癥細胞浸潤、腎內固有細胞損傷、活化增殖及表型轉化，促纖維化因子的分泌及細胞外基質(ECM)聚積與降解失衡等多個環節，從而造成大量ECM在腎內沉積，腎小管及間質毛細血管減少、荒廢，完整腎單位進行性減少，腎小球濾過率進行性下降，最終導致腎功能喪失的病理生理過程。雖然細胞損傷活化及促纖維化因子分泌增加是引起腎臟纖維化的直接原因，但纖維化最終是由基質成分在細胞周圍大量沉積而實現的，而細胞外基質堆積從中醫微觀辨證分析符合瘀毒阻脈絡，形成之病機。而在腎臟疾病的西醫治療中，始終有抗血小板、抗凝等治療，從中醫角度認為這些治療為化瘀通絡、消癥散結。

3 醫案選登

劉某，男，48歲，2011年4月12日初診。

患者既往有“浮腫、蛋白尿”病史20余年，曾診斷：慢性腎炎局灶節段腎小球硬化，先后給予激素、免疫抑制藥物及降壓藥物治療，病情反復發作，蛋白尿長期存在，長期口服“蟲草”制劑。因病情持續不愈，近5年來逐漸停用所有藥物，亦未復查。此次來院就診，現患者肌膚暗黃，時有瘙癢，頭昏，疲乏無力，活動后尤甚，腰痠痛，眼瞼及下肢浮腫明顯，怕冷，易感冒，口干不欲飲，小便量較少，色黃，夜尿多，大便稍干，納食差，舌質紅，邊有瘀斑，苔黃略膩，脈沉細。血壓：156/98mmHg，尿檢：Pro：3+，BLD：+，腎功能：Scr：397.6umol/L，Bun：17.2mmol/L，白蛋白：28g/L。血常規：RBC：3.1×1012/L，HB：100g/L。診斷：慢性腎炎，慢性腎功能不全。辨證：脾腎氣虛、濕郁化熱兼夾瘀血(下焦蓄血)。西醫給予糾酸、補鈣、降壓、利尿、改善貧血等治療，中藥湯劑患者嫌煩拒服，給予《傷寒論》抵當丸原方處方自制，每日2次，每次3g，保持大便2～3次/日，一月后尿檢：Pro1+，BLD：2+，腎功能：Scr：210.1umol/L，Bun：10.5mmol/L，白蛋白：33g/L。后患者長期口服降壓藥及抵當丸原方處方自制，每日2次，每次3g，患者已隨診2年，其肌膚暗黃，時有瘙癢，腰痠痛，眼瞼及下肢浮腫基本消失，大便稀溏，納食改善，腎功能：Scr：190～230umol/L，Bun：9.1～11.2mmol/L波動。

按：慢性腎功能衰竭的腎功能惡化是一種不斷發展變化的過程，如何阻止其慢性惡化過程，保護殘余腎單位，及時祛除可逆加劇因素，提高臨床治療效果，一直是腎病領域的熱點。該患者辨證：脾腎氣虛、濕郁化熱兼夾瘀血。其發生是臟腑虛弱，其發展關鍵是濕熱瘀阻下焦。我們所采用清濕熱，活血化瘀之抵當丸治療，方中大黃清濕熱，涼血；祛瘀，桃仁性寒涼血活血逐瘀，水蛭、蟅蟲通絡消瘀，四藥配伍，清濕熱，涼血化瘀，促進氣血運行，通暢血脈，恢復臟腑功能。