桔梗杏仁與提壺揭蓋

★ 楊扶國

(江西中醫藥大學 江西 南昌 330006)

1 提壺揭蓋的來歷

提壺揭蓋為中醫的治法之一，意即通過宣肺利水以達到通利小便、消除水腫的目的。因肺為水上之源，具有通調水道、下輸膀胱的作用，但如果肺氣閉塞，不能宣達，它也就不能肅降。失去肅降作用，它也就不能通調水道了。《中醫大辭典》對提壺揭蓋的解釋是：“治法，用宣肺或升提的方法通利小便的一種借喻。肺與脾、腎、三焦、膀胱等臟器分司水液代謝，維持水道的通調。肺主氣，為水道的上源，在肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器的氣化失司的情況下，可出現喘促胸滿、小便不利、浮腫等癥，治療應選宣肺降氣，這一經驗，喻為提壺揭蓋之理，故名。”然而條目中未提及這一治法始于何人，始于哪本書。經查文獻，發現有兩處提及相類此法。一是《古今醫案·卷第六》記載：“朱丹溪治一人，小便不通，醫用利藥益甚，脈右寸頗弦滑，此積痰在肺。肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下焦之水出焉，以藥大吐之，病如失。”二是在陳修園《時方妙用·卷四》中談到“癃閉癥，小便點滴不能……有用補中益氣湯后似乎探吐者，如滴水之器，閉其上竅而倒懸之，點滴不能下也，去其上竅，則下竅通矣。”此兩處內容都提到小便不通，都是用了吐法，都提到宣肺以利水的形象比喻。然而此兩處都未提到“提壺揭蓋”這一術語，也未提到此法亦可用來治療水腫。至于具體提及提壺揭蓋法利水消腫，治療水腫病，尚不知為何人，望知之者有以教我。

提壺揭蓋的代表藥物為桔梗、杏仁，兩者雖然都能開宣肺氣，然而桔梗苦辛性平，宣而能升，號稱舟楫之藥，能清利咽喉，理氣開胸，載藥上行；杏仁苦辛而溫，開而能降，故能平喘止咳，潤腸通便。關于桔梗為舟楫之藥，最早提出的是金代張元素，這一形象提法，得到了后代醫家的認可。但到了清代張志聰，卻不以為然，提出了不同的看法，他在《本草崇原》中說：“張元素不參經義，謂桔梗乃舟楫之藥，載諸藥而不沉。今人熟念在口，終身不忘。夫以元素杜撰之言為是，則《本經》幾可廢矣。”張姓歷來出名醫，這兩位張姓大家意見反佐，然究之諸醫用藥習慣及臨床積累，當以張元素之說為是。

2 曹穎甫的發揮

在近代，用宣肺利水法治療水腫，并進一步闡明其道理的當屬曹穎甫，他曾治一賈姓小孩，患兒手足并腫，腹大如鼓，小便不通，處以麻黃五錢，熟附子五錢，細辛三錢，小便微通而脹如故。復診時，其門人陳道南用麻黃六錢，并于原方中加杏仁、桔梗，一夕而小便大行，明旦腫已大消，周身微汗而病愈矣。他因此而大有啟發，在《金匱發微》中寫到：“利小便人但知為五苓散，發汗人但知為麻黃湯，此泥于成方，不知水病者也。……然亦有當利小便之證，要先行發汗而小便始通者，蓋大氣不運，則里氣不疏；肺氣不開，則腎氣不降。故常有屢進利水之藥小便終不利者，職是故也。并有當發汗之證，必兼利小便而始愈者，蓋發汗則表疏，在里之水不能盡去，勢必由下焦如瀆運輸而始暢，非因勢利尿，則余邪不清也，變而通之，存乎其人。”這就把宣肺通下、發汗利水的關系說得很清楚了。其實，重視水腫從肺治的醫家，古今都有。如喻嘉言云：“凡禽畜之類，有肺者有尿，無肺者無尿。故水道不利成腫滿，以清肺為急。此義前人闡發不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，總之未悟此旨。”其實禽類也都有肺，不過其消化、泌尿、生殖三系一殖泄腔，屎尿不分而已。但喻氏強調水腫治肺還是值得重視的。又如現代國醫大師周仲瑛就指出：“實踐證明，急慢性腎炎，不論有無水腫，凡癥狀涉及到肺的，俱可采取治肺的方法。”而具體方法，有疏風宣肺、順氣導水、清肺解毒、養陰補肺等數種方法。

3 桔梗杏仁治產后尿閉

先父楊志一受業于曹穎甫老先生，對曹氏學術觀點，用藥手法比較了解，也能熟練運用，他在早年曾有一產后尿閉經案，取得了較好療效：黃氏婦，吉安固江人氏，難產數日未下，乘車來吉安就醫，產于途中，孩體無礙，但產婦則因用力過度，以致小溲點滴不通，急脹難忍。診為產后膀胱氣化不宣，法宜升開。處方：白桔梗3g，光杏仁3g，川升麻2.4g，全當歸12g，豬苓6g，上安桂0.9g，澤瀉4.5g，琥珀屑0.9g，木通3g，益母草4.5g，生甘草2.4g，1劑而小便通利，惟大便不解，腹塊作痛，續用生化湯加減，以行淤通便，遂告痊愈。

此病案一劑而小便通利，收效甚速，本處方考慮到3種情況，一是用桔梗、杏仁宣上竅利下竅；二是用升麻升提，升清以降濁；三是用澤瀉、木通、肉桂從下利尿通閉；四是因為是產后，故用了當歸、琥珀、益母草養血化瘀，故能效如桴鼓。

4 宣肺利水飲的運用

筆者受曹師及先父影響，也每于治水方中用桔梗、杏仁，提壺揭蓋，宣肺利水，并取得一定療效。現舉病案一例于下：

筆者早在上世紀七十年代回鄉探親時，曾治過一些病人，其中有一患兒長期水腫并有蛋白尿，在當地診為慢性腎炎，經鄉、縣、地區醫院治療效果不顯，且費資不少，患兒母親守寡在家，經濟甚為拮據，因而放棄治療，此事鄉里皆知，且甚為同情。根據患兒咳嗽氣促、尿少水腫的特點，處一方給予治療，隨即返昌，當時并不知療效如何，也未曾記下具體方藥，數月后，有堂弟來昌，告知患兒服方30來劑后，水腫盡消。后因患兒偷食咸辣椒，水腫又發，患兒母親又守方服用十來劑，水腫又消。后當地赤腳醫生用此方治腎炎水腫，也有療效。此事因而在當地傳為佳話，不少人抄下此方，視為神效秘方。筆者也從堂弟處錄下此方，其組成：桔梗4.5g，杏仁6g，薏苡仁6g，茯苓9g，豬苓6g，陳皮3g，大腹皮6g，木通3g，澤瀉6g，五加皮3g，蔥白一小撮。此方實為五苓散合五皮飲的一個加減方，并無奇特之處，其中可以提出參考者，一是用了桔梗、杏仁提壺揭蓋，宣降肺氣，開上竅以利下竅；二是用了蔥白，作為藥引，通陽以利水。此方平淡而有如此療效，既在意料之外，又在醫理之中，敝帚自珍，將其命名為宣肺利水飲，并寫一短文發表在《新中醫》1979年第1期。

5 反復驗證確有療效

數年之后，有江蘇省東臺縣梁垛醫院楊廣林醫師去函《新中醫》，云他運用宣肺利水飲確有療效，《新中醫》將其刊登在1987年第7期上。全文如下：1979年第1期《新中醫》載“也談腎炎從肺施治”一文中“宣肺利水飲”一方，經筆者反復驗證，治腎炎確有療效，后擴充治其他水腫病，亦有療效，今特報導，以茲佐證。

王某某，男，24歲，農民，因劇烈咳嗽，咳吐黃色稠痰1周，胸透提示支氣管周圍炎，給予四環素、棕色合劑治療，咳嗽消失，繼出現周身水腫，尿少色黃，食欲不振，精神倦怠，舌苔膩微黃，脈濡滑，白細胞(+)，治以宣肺利水，理脾利濕，以宣肺利水飲方，改成人藥量，加生白術，桑白皮各5g，2劑身腫即消，繼服1劑，病告痊愈。

顧某某，女，5歲，面及周身浮腫1年余，經縣某醫院診為腎炎，長期給予青霉素、維生素C、強的松、雙克、氯化鉀等，病情反復，尿蛋白持續(+-++)，易患感冒，感冒后病情越發加重，患兒父母心情焦慮不安，前來求治，證見全身浮腫，輕度咳嗽，精神萎靡，納差，小便少，用宣肺利水飲原方加生白術6g。服藥5劑，消腫如常人，尿蛋白消失，再予參苓白術丸鞏固療效。2年后訪，患兒發育正常。