淺析惲鐵樵論黃苔主積在腸

于志峰

（天津中醫藥大學，天津 300193）

淺析惲鐵樵論黃苔主積在腸

于志峰

（天津中醫藥大學，天津 300193）

民國名醫惲鐵樵在其著作《病理雜談》中提出“有積必有黃苔，積在腸而不在胃”的觀點。惲氏認為舌苔與胃腸緊密銜接，胃腸的病變必然會在舌苔上有所體現。舌上無薄苔，味蕾粒粒起聳，為胃停積過多；舌苔厚且黃，有積在腸。苔黃可攻，苔不黃不可攻。即積在腸可攻，積在胃不可攻。

惲鐵樵 黃苔 積在腸

惲鐵樵為民國著名中醫家，倡導“勤求古訓，結合新知”，為近代中西匯通代表之一。其著作多以西醫學知識闡釋中醫理論，在諸多懸而未決、釋而未清的問題上給人以耳目一新、豁然開朗之感。近讀其所著《病理雜談》“論舌苔與病候”一文，覺其“有積必有黃苔，積在腸而不在胃”的觀點對臨證頗有裨益，現試析如下。

1 舌與胃、舌苔與胃氣密切相關

惲氏認為舌面上的味蕾不僅僅是為了人的食欲而設，更重要的是可以辨味，是胃的第一道防線。食物入口，是否有害于身體，一般需經過三方面的審查，即舌的味覺、眼睛的視覺和鼻的嗅覺，三者具有連帶關系，缺一不可，而三者之中又以舌的味覺最為關鍵。如果味道不合，那么入口即吐。所以舌面的味蕾是首道防線。食物本用來養生，但許多疾病的發生又都與“病從口入”相關，惲氏分析與味蕾受欺，舌的味覺失于防范，致使不潔之食乘虛而入有關。因此，舌與胃關系密切。

惲氏對舌苔的觀察非常細致，指出“舌面粒粒聳起者，為味蕾。味蕾之下，蒙有一層甚薄之白色垢膩物，其厚度剛能填滿味蕾相接處之微凹，使舌面顯平滑狀。此一層薄垢，即通常所謂舌苔”。他認為無病之人必有薄苔一層，這是胃腸間新陳代謝的過程，是胃腸消化工作強弱與正常反常的標志。從這一層面又將舌苔與胃腸緊密銜接，胃腸的病變必然會在舌苔上有所體現。

惲氏還從西醫學角度進一步論述了舌苔與胃氣的關系。胃具有消化能力，其攝食的容量是有一定限度的。在其正常攝食范圍內，胃可以正常消化食物。若超出其限度，則影響其消化和吸收。臨床常見味蕾粒粒聳起，舌面雖潤，但無苔。即使平日應有之一層薄垢也消失不見。他比喻為“當是大本營受病，不復能與前線相呼應之故”。大本營即指胃，前線即指舌。胃受病，胃氣不能上熏，故舌面無苔。所以舌苔是胃氣的體現。

2 積在胃和積在腸舌苔有差異

惲氏指出“舌上無薄苔，味蕾粒粒起聳，胃停積過多；舌苔厚且黃，有積在腸”。明確提示了積在胃和積在腸的舌苔在厚薄以及顏色的差異。惲氏通過細致入微的觀察，指出“胃部停積之無苔，與常人無病之舌色，只差幾微”。常人的舌面有薄白垢膩物，各個味蕾相接之處，無凹凸形成平面。胃部停積的舌苔則無此薄垢，各個味蕾聳起，顯然可見。其舌面所蒙者僅有水分。他將這種舌苔形容為“不和”，即不能協調之意。而將黃厚之苔形容為“偏勝”，不同于前者之不能協調。

對于積在胃的兼夾癥狀，他強調以下幾種情況：凡舌上無苔，僅見味蕾，伴有胸脘痞悶，為胃有積。如兼見嘔逆泛惡，是胃氣欲伸，強行排積的生理反應。如無嘔逆泛惡，反見悶若石壓，說明胃氣已衰，無力自行排積。此時若無胃熱則伴見口味淡，不引飲。若胃虛不能受納，則出現口甜之證。若胃腸不能相應，腸部單獨出現生理反應，則表現為腹痛泄瀉。對于這種泄瀉，惲氏描述為“此時所瀉者，必為糞水，或如藥汁，縱有糞，亦不黃不黏，所下者非真食積。”其原因在于胃腸功能不得伸展，消化與排泄不得協調。

對于積在腸，惲氏認為胃氣能伸，消化工作未嘗失職。惟腸部蠕動不利，欲去積而不能。又因胃氣得伸，而又不能去積，故其生理反應多為熱化。熱化而上行，故苔厚且黃。積在腸的兼夾癥狀有兩種，一是因熱化之故，水分消耗太多，致糞燥不得下行；二是因腸有積，胃氣逆而上行，可見頭痛之證，甚者出現神昏譫語。

3 積在腸可攻，積在胃不可攻

惲氏指出：“凡有積者，舌上必有黃苔，此盡人所知也。若問積在何處，則必云在胃。此誤也。凡舌上有黃苔者，其積在腸不在胃。此為千古一大謎。于治療上有甚大之關系。”他認為苔黃可攻，苔不黃不可攻。換言之，積在腸可攻，積在胃不可攻。

臨證之時，首先辨病變之部位以及有無可下之證。一般可攻之證需辨明是否繞臍痛、是否有矢氣，才可放膽攻下。而矢氣和繞臍痛就其病變部位來說是屬于腸部而非胃部。若積在胃，則初起不欲食，繼則嘔吐。此緣于傷食后胃消化能力下降，食物梗于胃中，遂納食減少；食阻導致胃氣不降，必以吐出宿積為快，此為胃正常的生理反應。其次需知積在腸和積在胃的治法迥異。惲氏認為“腸積可攻，以其物既在回腸間，只是欲下不得。助以藥力，迫之下行即得。更無其他問題。若在胃，則不能迫之下行。因胃之下口，所謂幽門者，有括約肌。凡食物之未消化者，照例不許通過。若勉強通之，則此括約肌必竭力收縮，與藥力相持。如此則脘痛而痞悶，而病乃增劇，胃部乃傷。”此段文字點出了胃積誤用下法的弊端。雖腸胃同屬消化系統，但因其解剖位置和生理特點的不同，所采用的治法亦不相同。若不熟識生理，強行攻下，往往會導致胃氣受損，出現胃脘痞悶脹痛，舊病未除又添新疾。

就治法而言，對于積在腸的“偏勝”之病，采用補偏救弊之法。由于黃苔多屬熱化，故用涼所以補偏也，用三承氣、大柴胡、涼膈雙解等所以救弊也。惲氏指出“偏勝”之病較容易審察，只要掌握好熱化之分際，治療相對較易。而不協調之病，因藏氣不能伸展，往往不能化熱。所以胃中雖有停積，但舌面潤而色白，舌質亦不紅。醫家往往以此為寒不能化熱名之。其征象雖然與寒近似，但其本質卻非寒證。故惲氏指出“凡誤用萸附姜桂，致病隨藥變，漸致不可收拾者，皆此近似之審識誤之”。誠然病情輕淺者可因溫藥刺激，組織興奮，積去而病愈。但往往留有邪去正傷的隱患。而病家醫家卻懵然不知。對于其治法，惲氏認為：“內部不能協調之病，千頭萬緒，原非一言可以解決。若僅就胃中停積而言，在初起，內部未甚敗壞之時，莫妙于吐法。一吐而各種糾紛悉解。”從中可以悟出，胃部停積的初期可用吐法。一般可吐的標準多為無苔胸悶。惲氏又強調尚需注意以下幾種情況不可吐：一為食物已過幽門；二為苔黃而厚，繞臍痛者；三為虛甚者；四為胃中無液，舌剝者。

綜上所述，惲氏系統闡述了黃苔為積在腸而不在胃的緣由，并在治法上明示一為可攻，一為可吐，對于后世在積證部位的辨別和治療方面起到了指點迷津的作用。

R241.25

A

1672-397X（2014）04-0004-02

于志峰（1967-），男，博士研究生，副研究員，研究方向為中醫四診客觀化。Fengzhiyu86@hotmail.com

2013-12-18

編輯：傅如海

天津市自然科學基金（10JCZDJC20000）