左心射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展

★ 鄧新明 曾建斌

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 南昌33004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

近年來舒張性心力衰竭(DHF)日益成為臨床研究的熱點。2005年歐洲心臟協(xié)會(ESC)及美國心臟病協(xié)會(AHA)的指南放棄了DHF的提法，改為左心室射血分?jǐn)?shù)正常(HFNEF)或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭(HFPEF)。近20年的流行病學(xué)顯示HFPEF的發(fā)病率及病死率呈上升的趨勢。現(xiàn)就左心射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展作一綜述如下。

1 HFPEF的病因及發(fā)病機理

1.1 HFPEF與左心射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HFREF)有著不同的流行病學(xué)及病因。[1-3]

常見病因有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、各種原因引起的心肌肥厚等。舒張功能不全是發(fā)病的關(guān)鍵，心室舒張功能包括心肌的主動弛緩活動和心腔的被動充盈活動。[4]前者是能量依賴過程，心肌內(nèi)肌鈣蛋白與Ca2+解離后恢復(fù)原位，肌球蛋白頭部與肌動蛋白分離，即橫橋拆除，心肌舒張；后者是心腔的順應(yīng)性，主要受心室壁厚度、僵硬度和心室腔幾何構(gòu)型等因素影響。影響心室主動遲緩活動和被動充盈活動的因素，都有可能導(dǎo)致HFPEF的發(fā)生。[5]

1.2 中醫(yī)學(xué)并沒有哪個證名能概括HFPEF的全部癥狀和體征。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HFPEF相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“ 痰飲”、“水腫”、“喘證”等范疇，病位在心，與肺腎密切相關(guān)，呈本虛標(biāo)實的病理特征。劉氏等[6]據(jù)鄧鐵濤教授的“五臟相關(guān)”、“痰癖相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心力衰竭的基本病機為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛為本，陰陽失調(diào)，陽氣虧虛或氣陰兩虛；心氣虧虛，推動乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”，故標(biāo)實為痰、水、瘀之證，其病位在心。牛氏[7]認(rèn)為本病分虛實兩類，氣虛、氣滯、血虛、血瘀都可以導(dǎo)致胸痹、心悸，而氣虛、氣滯、血虛日久又將形成血瘀。

2 HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 HFPEF的診斷要比HFREF的診斷更困難，因為它是個排除性的診斷，患者癥狀的潛在非心臟原因(如貧血和慢性肺病)必須首先排除。

通常這些患者沒有心臟擴大，而很多有左心室(LV)壁厚度增加和左房增大，大多數(shù)有舒張功能不全的證據(jù)。2007年ESC對HFPEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足：(1)具有充血性心衰癥狀和(或)體征；(2)左室收縮功能正常或接近正常，即(LVEF>45%-50%)，左室舒張末容積指數(shù)<97mL/m2；(3)有左室松弛、充盈、舒張性擴張或僵硬度異常的證據(jù)：包括有創(chuàng)評價左室舒張功能不全的指標(biāo)以及相關(guān)無創(chuàng)性評價指標(biāo)(超聲心動圖)；(4)除外心臟瓣膜病、心肌病(限制型或肥厚型)、心包炎等疾病。

2.2 辨證分型

目前對于HFPEF的中醫(yī)辨證分型還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鄧鐵濤等分為兩大類型：心陽虛與心陰虛2型。鄧氏[8]分為心脾兩虛、氣血虧虛、心腎陽虛、痰瘀互結(jié)證4型。王氏[9]認(rèn)為HFPEF的基本病機為心氣虛血運不暢，心脈瘀阻，水濕內(nèi)停虛、瘀、痰是LVDD的主要病理變化，并發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型在HFPEF時程度加重的次序為：心陰虛<心氣虛<心陽虛<氣陰兩虛。

3 HFPEF的中西醫(yī)治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HFPEF的治療

HFPEF的西醫(yī)治療有很大的難度，目前尚無以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方案可以逆轉(zhuǎn)HFPEF患者病情的演變及結(jié)局。[10]ACC/AHA專家共識：(1)控制血壓；(2)控制心房顫動患者的心室率；(3)使用利尿劑治療肺水腫和外周水腫；(4)對可證實的心肌缺血的患者實行血管重運。

3.1.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及血管緊張素受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)是治療收縮性心力衰竭的最重要的藥物之一。但是ACEI或ARB能否改善HFPEF的進(jìn)展及預(yù)后，CHARM-Preserved[11]實驗是第一個針對HFPEF的臨床研究，共入選3 023例有癥狀但LVEF>40℅的患者。隨機接受坎地沙坦或者安慰劑治療，觀察心衰住院率和心臟性死亡主要終點事件。結(jié)果顯示：坎地沙坦在因心衰住院率明顯減少(P=0.014<0.05)，但在降低主要終點事件中并沒有顯示出明顯優(yōu)勢(P=0.118>0.05)。PEP-CHF[12]實驗是研究對老年慢性心力衰竭而無明顯左室收縮功能不全患者的治療，是一項雙盲隨機、多中心、安慰劑對照的臨床實驗。結(jié)果亦顯示：2組之間只要終點事件無明顯差異(P=0.55>0.05)，但培哚普利組因心衰住院率顯著降低(P=0.033<0.05)。

3.1.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑能延長舒張期，因而能增加舒張期充盈及改善心肌灌注。OPTIMIZE-HF[13]研究觀察β受體阻滯劑對老年心力衰竭患者預(yù)后的影響。結(jié)果表明，左心室收縮功能有異常的患者，β受體阻滯劑能使死亡率降低23%，再住院率降低13%。但在HFPEF中，接受β受體阻滯劑治療對于其再住院率和病死率無顯著降低。

3.1.3 利尿劑 關(guān)于利尿劑對于HFPEF系統(tǒng)的研究還比較少，郜氏[14]應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療舒張性心力衰竭，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，改善左室心肌纖維化，達(dá)到改善心室的僵硬度和舒張功能，結(jié)果顯示在常規(guī)方法加用螺內(nèi)酯安全有效改善患者癥狀及體征。

3.2 中醫(yī)藥對HFPEF的治療

3.2.1 活血化瘀法 郭氏等[15]將HFPEF患者82例進(jìn)行隨機分組。觀察組予益氣活血湯(丹參﹑黃芪﹑當(dāng)歸﹑熟地等)聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對照組予西醫(yī)治療。治療時間為2個月，結(jié)果顯示：觀察者的心功能指標(biāo)明顯改善，6分鐘步行試驗距離延長。張氏等[16]應(yīng)用川芎嗪注射液治療舒張性心力衰竭207例，對照組按指南常規(guī)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上加用川芎嗪注射液。結(jié)果：川芎嗪組總有效率92.6%，對照組81.2%。治療組可明顯改善HFPEP病人的癥狀及左室舒張功能。

3.2.2 益氣養(yǎng)陰法 祝氏等[17]將HFPEP患者46例隨機分組，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察者給予參蘭湯(黃芪﹑黨參﹑澤蘭﹑五味子﹑水蛭等)加上常規(guī)西藥治療。治療時間為2周，比較2組前后心功能改善及腦鈉肽(BNP)和超聲心動圖舒張功能的變化。結(jié)果顯示其療效確切。張氏等[18]將60例HFPEF患者分為2組，治療組予西藥常規(guī)加上生脈飲治療。結(jié)果顯示治療組總療效(73.3%)明顯高于對照組(57.14%)。張氏等[19]以益心舒膠囊(人參、麥冬、五味子、丹參等) 結(jié)合常規(guī)西藥治療HFPEF，結(jié)果提示： 與單純西藥治療相比較，中藥組在中醫(yī)癥狀積分、超聲心動圖指標(biāo)、6分鐘步行試驗等方面明顯優(yōu)于對照組。

3.2.3 溫陽利水法 游氏等[20]將100例心腎陽虛型慢性心衰患者隨機分成2組。對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽湯(附子、炙黃芪、葶藶子、黨參等)，結(jié)果：益氣溫陽湯治療心腎陽虛型慢性心衰療效可靠。江氏[21]將164例舒張性心力衰竭患者隨機分為2組，常規(guī)治療組80例，采用西藥常規(guī)治療;綜合治療組84例，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬溫陽化水湯( 附子、生姜、茯苓、芍藥、白術(shù)等) 治療。結(jié)果提示： 綜合治療組總有效率 100%，優(yōu)于常規(guī)治療組。

4 結(jié)語

單純HFPEF常發(fā)生于HFREF之前，患病率高，預(yù)后較差。對于HFPEF的發(fā)病機制﹑診斷及治療都面臨諸多的挑戰(zhàn)。[22-23]因此，進(jìn)行一級、二級的預(yù)防是防止病情進(jìn)展的有力途徑。許多中醫(yī)學(xué)者應(yīng)用中藥治療HFPEF都取得了很好的療效，但是在辨證分型論治這方面還沒有較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，期望以后結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)格合理的研究設(shè)計，進(jìn)行規(guī)模較大、樣本較多、多中心的病歷研究，為中西醫(yī)結(jié)合治療HFPEF取得更大的進(jìn)展。

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