清空膏治療頭痛的因機探討

★ 唐思詩 指導：林曉峰

(1.黑龍江中醫藥大學2008級中醫學七年制 黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫藥大學 黑龍江 哈爾濱 150036)

清空膏載于《蘭室秘藏·卷中·頭痛門》中，由羌活、防風、川芎、黃芩、黃連、柴胡、炙甘草組成，用于治療“偏正頭痛年深不愈者，善療風濕熱上壅損目，及腦痛不止”。李東垣認為清空膏治療頭痛的因機為“風濕熱”，但并沒有相關論述來說明此“風濕熱”具體內容。筆者于臨床上屢見以清空膏為湯劑加減治療頭痛暴作痛脹熱，發作頻繁且病程纏綿者，療效實佳，故筆者對清空膏治療頭痛的病因病機進行探求。

1 辨因機

頭痛的病因復雜多端，常見有風、寒、熱(火)、痰、瘀、虛等，或單獨為患，或相互兼雜。清空膏治療頭痛的相關癥狀有：頭痛熱脹，常因恚怒、過度緊張而頻作，或頭痛暴作，畏熱拒按，或遇風誘發，纏綿難愈；伴脅肋脹痛，耳鳴目赤，心煩易怒，少寐，舌紅或偏紅，脈弦等。筆者認為清空膏治療頭痛的因機為肝郁化熱(火)，上擾清竅、肝火化風，直沖犯腦、濕郁空竅，清陽不運，三者常常雜合為病致頭痛發作，其中肝郁化熱，上擾清竅為主要因機。此外，有因外風觸冒引動內在風火而發作頭痛者亦不可忽視。

1.1 肝郁化熱(火)，上擾清竅 肝郁則氣滯，氣滯則化火，“諸逆沖上，皆屬于火”，火熱上擾清竅而發頭痛。肝郁氣滯化熱是清空膏所治頭痛的因機要點，《丹溪心法·頭痛》開篇即提出：“頭痛多主于痰，痛甚者火多。清空膏治諸頭痛，除血虛頭痛不可治。”若七情過極，五志之火內發，尤其郁怒傷肝，肝失條達，肝氣郁滯，化熱化火，火熱循經上擾，發為頭痛。如《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血苑于上”。清空膏治療頭痛療效佳的患者表現癥狀多與肝火有關，臨床上常見患者頭痛熱脹，痛勢劇烈，惡熱喜涼，平素性急易怒，多因恚怒、過度緊張而頻作，伴脅肋脹痛，心煩易怒，少寐，舌紅或偏紅，脈弦等火旺之癥狀。

1.2 肝火化風，直沖犯腦 肝為剛臟，主疏泄。若肝疏泄太過，肝氣亢逆，可生風動火[1]。《類證治裁》中指出：“凡上升之氣，皆從肝出。”肝火旺盛，火熱生風，風火循經上擾清空致頭痛。其中機理可借用張伯龍之論述來理解，“肝火自旺，化風煽動，激其氣血，并走于上，直沖犯腦”。肝為厥陰，相火寄于其中，《醫學從眾錄》言：“厥陰氣逆，則風生而火發”。肝火旺盛，風從火出，風火相煽，擾動氣血，直犯沖腦致頭痛。清空膏所治頭痛患者臨床常常表現出肝經風火的相關癥狀，但以肝火癥狀為主：頭痛暴作，畏熱拒按，頭痛部位絀急，或掣痛或跳痛，耳鳴目赤，口苦心煩等癥。

1.3 濕郁空竅，清陽不運 “頭為天象，義不受濁”，耳目口鼻，皆系清空之竅。若濕濁之邪借風火上煽之勢，阻滯清空，清陽不運，頭痛發作。此“濕”為阻滯頭部，蒙蔽清陽的無形濕濁之邪，常與上炎之肝經風火合而為病致頭痛。《醫方集解》論述甚詳：“頭為六陽之會，其象為天，清空之位也。風寒濕熱干之，則濁陰上壅而作實矣。羌、防入太陽，柴胡入少陽，皆辛輕上升，祛風勝濕之藥；川芎入厥陰，為通陰陽血氣之使；甘草入太陽，散寒而緩痛；辛甘發散為陽也；芩、連苦寒，以羌、防之屬升之，則能去濕熱于高巔之上矣。”濕性重著、粘滯,故頭痛頻繁發作，且病程纏綿難愈。

1.4 外風觸冒，誘發頭痛 清空膏所治頭痛以內傷居多，與肝膽經關系密切，但臨床上也有以外風為誘因引發頭痛者。如《王旭高臨證醫案·肝風痰火門》治錢氏頭痛例“外風引動內風，頭偏右痛，不能著枕”，用清空膏加減。《醫學心悟》也提到“眉棱骨痛，或眼眶痛，具屬肝經，痛不可開，屬風熱，清空膏。”《成方便讀》釋清空膏為搜風散邪，清降火熱之劑：“用羌、防、柴、芎之入肝搜風者，上行而解散其邪；即以酒炒芩、連之苦寒，先升后降，以逐其火。”可見外風引動內風兼火熱頭痛可以考慮用清空膏加減。

2 辨病位

頭為諸陽之會，三陽經皆上行至頭，“高巔之上，惟風可到”，古人常以風藥治療頭痛。東垣稱風藥為“味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也”。病在頭部，選輕揚之品，借其氣辛味薄性升于上而散邪止頭痛。觀察頭痛發作部位可分辨所屬經脈，更好地選擇方藥。清空膏所治頭痛病位歸經與足少陽、厥陰經關系密切，足少陽足厥陰經氣逆，風火上煽致頭痛，常見頭痛多偏于一側，或雙側或巔頂痛，痛勢劇烈，額角、眼眶痛，目赤，耳鳴，口苦，脈弦等癥。此外，若足太陽經藩籬不固，外風觸冒引動內在風火亦致頭痛。

2.1 足少陽、厥陰經氣逆，風火上煽 《靈樞·經脈》：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，其支者，從耳后入耳中，出走耳前；肝足厥陰之脈，連目系，上出額，與督脈會于巔。”厥陰風木與少陽相火同居，若肝膽經氣逆，風火上煽，可引起頭痛一系列癥狀。如《脈經·頭痛》指出:“足厥陰與少陽氣逆則頭目痛，耳聾不聰，頰腫”。《醫學心悟》亦提到“偏頭風者，半邊頭痛，有風熱、有血虛。風熱者，筋脈抽搐，或鼻塞，常流濁涕，清空膏主之……眉棱骨痛，或眼眶痛，具屬肝經，痛不可開，屬風熱，清空膏。”臨床常見頭痛多偏于一側，或雙側或巔頂痛，痛勢劇烈，額角、眼眶痛，目赤，耳鳴，口苦，脈弦等癥。

2.2 足太陽經藩籬不固，外風觸冒 清空膏所治頭痛與肝膽經關系密切，與足太陽膀胱經的關系亦不可忽視。《靈樞·經脈》中有提到：“膀胱足太陽之脈，起于目銳眥，上額交巔；其直者，上入絡腦，還出別下項……是動則病沖頭痛，目似脫，項似拔。”太陽為巨陽，為人身之藩籬，衛外的第一道屏障。若外風觸冒引動內在肝膽經風火致頭痛，必首先通過足太陽經這道藩籬，藩籬不固，外風才有機會引動內風誘發頭痛。《張氏醫通·諸痛門之頭風》曰：“風火相煽，額與眉棱俱痛，選奇湯加蔥、豉……濕熱頭風，遇風即發，加川芎、柴胡，名清空膏，不拘偏正并用。”藩籬不固，故頭痛遇風即發，臨床常見后頭及巔頂痛頻繁發作，或伴惡風、咽痛、項強等癥。

3 典型病例

患者，女，32歲。5、6年來右側頭痛，數月發作一次，常于恚怒后發作或加重。此次生氣后頭痛持續發作已3日，頭痛難忍，故來就診。刻診：頭脹痛，畏熱拒按，右側甚，午后加重，晨起后稍有減輕，目脹、目干澀，時伴耳鳴，頭面烘熱，心煩易怒，少寐，入睡難，舌暗紅偏紅，舌邊有紅點，苔淡黃，脈弦稍數。辨證為肝經郁火生風挾濕，擾于清空，治宜清解肝膽經郁火，用清空膏為湯劑加味：川芎20g，柴胡15g，黃芩15g，黃連10g，羌活10g，防風10g，菊花10g，夏枯草30g，石決明30g，甘草10g。服上方7劑，頭痛大減。川芎為頭痛要藥，上行頭目，柴胡引諸藥入肝經，苦寒之芩連清熱燥濕，“木郁達之，火郁發之”，柴胡、羌活、防風使肝經郁火有外散的機會，輕清之菊花清瀉郁火，夏枯草、石決明清肝熱息肝風，故頭痛大減。

4 小結

綜上所述，清空膏治療頭痛的病因病機為肝郁化熱(火)，上擾清竅、肝火化風，直沖犯腦、濕郁空竅，清陽不運，三者常常雜合為病致頭痛發作，其中肝郁化熱(火)，上擾清竅為主要因機。此外，若足太陽經藩籬不固，亦有因外風觸冒引動內在風火而遇風即發作頭痛者。清空膏所治頭痛的臨床常見癥狀為：頭痛熱脹，多偏于一側，或雙側或巔頂痛，畏熱拒按，常因恚怒、過度緊張而頻作；或遇風誘發，后頭及巔頂痛頻繁發作，或伴惡風咽痛項強；且頭痛纏綿難愈，伴脅肋脹痛，耳鳴目赤，心煩易怒，少寐，舌紅或偏紅，脈弦等。以上為筆者對清空膏治頭痛的病因病機進行的探求，以期有益于臨床。

[1]劉靜,楊秀清從風熱論治偏頭痛的經驗[J].現代中醫藥,2008,28(1)：3-5.