于俊生運用益氣補腎清利方治療腎虛濕熱型慢性腎炎經驗

★ 姜超娜 指導：于俊生

(山東中醫藥大學 山東 濟南 250355)

于俊生教授是國家中醫藥管理局第五批名中醫師承指導老師，山東中醫藥大學博士生導師，中華中醫藥學會腎病分會副主任委員，從事中西醫結合腎病臨床工作數十載，學驗俱豐。本文就其運用益氣補腎清利方治療慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)的經驗總結如下。

1 病機

腎虛濕熱型慢性腎炎的病機為正虛邪實，虛實夾雜。正虛即以腎臟本身虛弱為主，可涉及脾、肺、肝等臟腑，邪實則以濕熱為主。導師認為腎虛與濕熱兩者互為因果關系，即腎虛為因，濕熱為果，腎虛可引起濕熱。腎為先天之本，主水、主封藏，當各種原因導致腎用失司，主水、封藏等功能減退，使水濕蘊結，日久化熱。再者即濕熱為因，腎虛為果，濕熱日久可導致腎臟虧虛亦引起腎虛濕熱。濕熱的成因不外乎外因和內因兩方面，外因即外感風寒、風熱或濕熱之邪，郁遏肌表，阻遏肺氣，肺失宣降，水道不通，津停為濕，濕聚為水，水濕郁久化熱而成濕熱證，內傷則由于飲食不節，饑飽失常，損傷脾氣，脾虛不能運化水濕；或過食肥甘辛辣之品，釀生濕熱；過勞傷腎，腎元虧虛，氣不化津而為水，水濕內聚，郁而化熱，形成濕熱。腎虛雖然有偏陰虛與偏陽虛之不同，但是在臨床中，有不少腎虛濕熱型慢性腎炎患者，由于病程遷延，久治失治，并不單純的表現為陰虛或是陽虛，二者常相兼出現。癥見腰膝酸軟，腰痛，疲乏無力，或伴畏寒，面部、足跗浮腫，小便黃赤灼熱，大便粘膩不暢，舌淡紅，苔黃膩，脈象沉滑數而無力。基于其臨床表現，導師將這種類型統稱為腎虛濕熱型慢性腎炎。

2 治療

針對腎虛濕熱之病機，以益氣補腎清利法為其治則，方用自擬益氣補腎清利方。藥用黃芪、巴戟天、生地、山藥、山茱萸、黃柏、土茯苓、黑大豆、積雪草。導師認為蛋白尿的產生與脾腎兩臟關系密切，欲消蛋白尿應健脾益腎。方中黃芪入脾經，補氣健脾，益氣固表，利尿消腫，在健補脾腎的同時，起到很好的降蛋白尿的作用，宜重用，常用30～60g，氣虛明顯，大量蛋白尿者，可加之90g。巴戟天補腎助陽，祛風除濕。《本草新編》稱其“溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復填陰水。”生地、山藥、山茱萸為六味地黃丸的三補用藥，能滋補肝腎。黑大豆補腎祛風利水，亦有提高血漿白蛋白的作用。諸藥合用，起益氣補腎滋陰助陽之效，從本論治慢性腎炎。方中黃柏苦寒，歸腎、膀胱、大腸經，能清熱燥濕，瀉火解毒，善治下焦濕熱。土茯苓有清熱除濕，利水通淋之效，善清膀胱濕熱。積雪草清熱解毒，利濕消腫。三者配伍應用共奏清熱利濕之效。導師臨床體會，方中巴戟天與黃柏配伍，黃柏苦寒之性可平抑巴戟天之溫熱，且具堅陰之功效，正如《本草匯》所說：“巴戟天，為腎經血分之藥，蓋補助元陽則胃氣滋長，諸虛自退，……但其性多熱，同黃柏、知母則強陰。”此配伍對腎虛濕熱尤為適合。此外，土茯苓、積雪草各30g相伍，對濕熱型蛋白尿療效確切。

3 病案

劉某，女，36歲，工人。2013年3月16日初診。雙下肢水腫4個月，加重1周。4個月前患者因雙下肢水腫，于當地醫院就診，尿常規示：尿蛋白3+，潛血2+，診斷為“慢性腎小球腎炎”，用藥后病情好轉，但蛋白尿一直未轉陰。1周前患者因勞乏雙下肢浮腫加重，遂來我院就診。現患者疲乏無力，腰酸腰痛，時畏寒，小便黃赤色深，大便黏滯不暢，納眠可。舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑數無力。輔助檢查：尿常規：蛋白3+，潛血3+；血常規(-)，腎功(-)，尿蛋白定量3.0g/24h，血漿白蛋白35g/L。西醫診斷：慢性腎小球腎炎。中醫診斷：腎風(腎虛濕熱證)。治以益氣補腎清利方加減，藥用：黃芪30g，巴戟天15g，黃柏15g，生地15g，山藥15g，山茱萸15g，土茯苓30g，黑大豆30g，積雪草30g，川斷30g，漢防己15g，白術15g，石韋30g，芡實30g。7劑，水煎服，日一劑。

3月23日二診，服藥后，腰酸痛、下肢浮腫減輕，尿色轉淡，舌脈同前。尿常規示：蛋白1+，潛血1+。上方去漢防己、川斷，加黨參15g，蘇葉12g，蟬蛻15g，以補氣祛風化濕。12劑，水煎服，日一劑。

4月24日三診，上方服30劑，患者感輕度腰酸，雙下肢輕微浮腫，大便暢利，舌質淡紅，苔薄膩，脈沉滑。尿常規示：蛋白、潛血均為陰性。尿蛋白定量0.16g/24h，血漿白蛋白45g/L。病情基本恢復，繼以上方加減調服1月，癥狀消失，多次尿常規檢查正常。隨訪至今未見復發。