臨證守方芻議

★ 楊蕓峰 浦斌紅 張群 張妤 屠麗萍

(上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心 上海 200030)

臨床上諸多慢性疾病往往需要較長的療程，醫者針對病機守用相應的治法和方藥，每每數日或數十日甚至數月不變，即使有變也出入不大，此即守方。守方是中醫治療慢性疾病的常用方法之一。慢性病大多由急性病、常見病漸變而來，因痼疴宿疾，已成深固之勢，藥而未能即效；或素體氣血精液虧損，正虛邪入，邪正糾纏，欲求本而從整體調理，有時即使藥證相符，近期也難以顯效，應持以時日，守方不變。

對于守方，早在《傷寒論》中已有相關描述。如：12條桂枝湯之“服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑”，25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法”，57條“傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯”，312條苦酒湯之“不差，更作三劑”等。此外，前人守方治療的醫案亦比比皆是。如：朱丹溪曾以二陳湯加減治療虛損夾濕的脅痛患者，守方80劑而安；吳鞠通治一風水患者，在用越婢湯宣肺行水消腫后，繼以調理脾胃方藥143劑終愈；張景岳用歸脾湯加減治某消渴不寐患者，守方300余劑后乃得痊愈。

表面上看，守方不變似乎輕而易舉，其實不然。守方對于醫者主要有兩方面的要求。第一，在業務能力上，要求醫者參透疾病的病機，辨證準確。《素同·至真要大論》云：“謹守病機，各司所屬。”守方的關鍵是“方”要對證，臨證時應認識疾病的陰陽氣血、臟腑經絡等病理特點，將疾病病機放在核心地位。而在服前方之后，雖然癥狀或增或減，但病因未除，證候未變，當繼以前法。若首診收效，復診應辨析其證，不宜盲目的繼續守方。殊不知，隨著時間的推移，病情也在悄然發生變化，如法不應證，不但影響治療效果，甚至導致意外情況發生，此時如果再守方，就可能后患無窮。第二，在心理素質方面，要求醫者有耐心，且敢于承擔壓力。一方面，缺乏臨床經驗的醫者往往急于求成，見前劑未效，則胸無定見，失去耐心而改弦易轍；另一方面，病患往往求愈心切，醫家若守方不變，而一時處方未見顯效甚至癥狀加重，患者則失去信心,甚或懷疑醫者水平，便要求易方甚或更換他醫。即使醫者先前胸有成竹，也常會在壓力之下，迎合病家心理，另立處方，亂投寒熱，濫施補瀉，始終難以收效，最后歸咎于病證疑難。清代陸以慨嘆：“非信任之深,誰能耐久乎？吁！世之延醫治病，往往求其速效，更易醫者，雜投方藥而病轉增劇，蓋比比然矣。”如此，不但會失去療效，更會影響醫者的專業信心，最終惡性循環。因此，對于慢性疾病的守方，醫者必須具備卓識定見和剛毅的精神，且有長期施治的計劃。

總而言之，急性病一般發病急驟、傳變迅速，所以相對少用守方。而慢性病常常病程較長、傳變慢，守方顯得尤為重要。正如《岳美中醫案》中所言：慢性病的治療，不但有方，還需要有守，朝寒暮熱，忽攻又補，是治雜病所切忌的。筆者臨床體會：大多慢性疾病，特別是中醫辨證有濕、痰、瘀、虛的，一般短時難以實現整體痊愈，均應守方一段時間，直至病理因素消除為止。應特別注意的是，短期療效不是治病的最高依據，關鍵還是把握疾病的病機，病機依然，守方即可。在此基礎上，堅定信心,切忌見異思遷,朝熱暮涼，臨床應不斷培養自己良好的心理素質，必要時需要沉己之氣，大膽守方。同時，與病患明言其理，減少其顧慮，樹立起戰勝疾病的信心和決心，醫患共同合作，步步為營，療效更佳。