劉保和從郁熱論治痤瘡心得

★ 封麗華 孫蘇文 王河寶

(1.石家莊市第三醫院 河北 石家莊 050011；2.江西中醫藥大學 江西 南昌 330006)

劉保和教授，第五批全國名老中醫學術經驗傳承老師，從事中醫臨床工作50余年。劉保和教授臨證善于從調理氣機入手，主張氣機調達，百病不生。筆者跟師多年，現就其對痤瘡病的病因病機及治療的點滴心得總結如下。

1 對痤瘡病因病機的認識

劉老認為痤瘡的本質是郁熱，為肝經郁熱，或兼其他臟腑郁熱，或夾痰瘀化熱。治療應以清泄郁熱為主，尤其是青年人更應如此。郁熱即是火郁，究其病機，皆因邪氣阻滯氣機，引起人體氣血循環障礙，內郁不宣，邪氣不得泄越，蘊蓄于里，造成火郁之證。其郁愈甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚。正如劉完素《素問玄機原病式》所云：“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉塞而郁結也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也。”對于郁熱所致痤瘡的治療，劉老根據患者病因、主癥、病機隨證加減，或化瘀血、或清痰熱、或疏泄肝熱、或通利三焦、或配涼血解毒之品，而總以調暢氣機為其要義。常用的方藥有：(1)升降散(蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃)；(2)柴胡、黃芩、川楝子；(3)荊芥、防風、黃連；(4)痤瘡方(冬瓜皮、白鮮皮、丹皮、秦皮、瓜蔞、半夏、敗醬草、公英、大貝、茵陳、蘇子、桔梗、生大黃)；(5)化瘀靈(旋復花、茜草、澤蘭、桃仁、郁金、柏子仁、當歸)，并根據病因病機隨證加減。劉老自擬方歌曰：“治痤瘡并不難，柴芩楝，赤丹茜，梔豉升降錢乙選，再加化痰解毒通二便。”(注；錢乙選即是根據所兼其他臟腑郁熱表現，分別采用導赤散、瀉白散、瀉黃散、瀉青丸、六味地黃丸等，加入以上主方中。)柴胡、黃芩、川楝子側重于直清肝熱。荊芥、防風、黃連，側重于通利三焦。

2 病案舉例

病案1.患者孫某，女，24歲，2013年4月14日初診。患者痤瘡布滿面及頸部，其中兩頰及前額部最多，色暗紅，融合成片，觸之硬。痤瘡始于從2012年1月。此前月經量少，長痤瘡后月經量較前更減少約一半。心煩、寐差、夢多，已1年。咽部如有異物，咳之不出，咽之不下。此前一直和男友感情不和，今年2月份分手。查臍上壓痛甚于臍左，給予化瘀靈(旋復花、茜草、澤蘭、桃仁、郁金、柏子仁、當歸各10g)合痤瘡方(冬瓜皮、白鮮皮、丹皮、秦皮、瓜蔞、半夏、敗醬草、公英、大貝、茵陳、蘇子、桔梗各10g，生大黃2g后下)治療，固守一方，治療1月后痤瘡消失。

病案2.患者付某，女，28歲，2013年6月5日初診。患者面部痤瘡已8年，近1月大便不暢，約3～4天1次，大便粘而解不凈。月經周期正常，月經量減少已半年，經前腹脹，經期第1天有痛經。從14歲初潮后一直痛經，經期小腹喜暖、腰酸。平素手腳涼。最近自覺得乏力。給予化瘀靈合痤瘡方治療，2個月后痤瘡痊愈。

按：葉天士認為“久痛入絡”、“久病入絡”、“久病在血”，提出了“辛潤通絡”的治療大法。臨證以《金匱要略》旋復花湯為基礎方。劉老根據其“辛潤通絡”理論，在旋復花湯的基礎上創立“化瘀靈”方，是對仲景旋復花湯的具體運用。化瘀靈方藥為旋復花、茜草、澤蘭、桃仁、郁金、柏子仁、當歸各10g。方中旋復花下氣，合當歸活血補血潤燥共為君藥；茜草、澤蘭、郁金為臣藥，加強活血化瘀理氣止痛作用，同時解郁清熱防止藥物過燥的作用；桃仁、柏子仁多油脂，能活血化瘀、養心安神，同時加強潤燥作用，為佐使藥，七味藥物合用治療久病傷及血絡的瘀血癥，同時具有臍上壓痛的主癥。

痤瘡方(冬瓜皮、白鮮皮、丹皮、秦皮、瓜蔞、半夏、敗醬草、公英、大貝、茵陳、蘇子、桔梗各10g，生大黃2g后下)為劉老經驗所得。本方用于頭悶、心煩、胸悶脘痞，舌苔黃膩，脈滑數等痰熱內盛的患者。諸藥合用，能清肝熱、化熱痰、清熱解毒、通利大腸，內清郁熱，使郁熱從下而解。對于女性，經前痤瘡加重，化瘀靈與痤瘡方合用往往有不錯的療效。

此2病案因有相同的病機——痰瘀互阻、郁熱內生，故均用相同的方藥(化瘀靈合痤瘡方)治療。案1患者痤瘡色暗紅，且月經量少，心煩、入睡難，亂夢等癥狀均說明患者內有郁熱，熱傷心血，痰熱擾心所致。痤瘡觸之硬，臍上壓痛，根據劉老腹診，提示患者內有瘀血。患者長期因感情而心情抑郁不暢，咽部有異物感，為氣滯痰阻。故給予化瘀靈和痤瘡方，活血化瘀、清透郁熱，取得了很好的療效。案2患者大便多日1次，粘滯且解不凈，為大腸濕熱釀痰；經前腹脹，痛經，月經量少，均提示患者氣滯血瘀，故給予化瘀靈理氣活血化瘀，給予痤瘡方清熱化痰通下，兩方合用而效如桴鼓。

病案3.患者賈某，女，33歲，2013年7月28日初診。患者面部起痤瘡半年，此起彼伏。目脹，左胸部隱痛。貪涼飲冷后腹脹、腹瀉癥狀明顯，飲食、睡眠可，大小便正常，舌苔膩中間苔略黃，脈弦數沉取有力。患者2年前離婚,心情一直抑郁。腹診：臍左壓痛甚于臍上。辨證為肝氣不疏，內有郁熱。治法：疏肝理氣，清透郁熱，兼溫下焦。給予四逆散合升降散加減：柴胡6g，炒枳殼6g，白芍10g，炙甘草3g，蟬蛻6g，僵蠶10g，姜黃10g，烏藥10g，香附10g。服4劑后復診：面部痤瘡明顯好轉，周身舒服。繼續給予原方3劑后痤瘡基本消失。

按：劉老應用四逆散治療肝氣疏泄太過，沖激于一處的肝氣病，以“臍左壓痛”為必備主癥。升降散為清代楊栗山代表方，具有升清降濁之功。此處取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。四藥相配，升降相因，宣通三焦，條達氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發。此案患者長期情志不遂，眼睛脹，提示肝氣不疏；舌苔膩而略黃說明有濕熱；氣機阻滯故脈沉；吃涼東西后腹脹、腹瀉，為脾陽不足；臍左壓痛最重，為肝氣病的主癥。故給予四逆散配香附疏肝理氣，合升降散清透郁熱，同時予烏藥溫暖下焦而取得了良好效果。