劉保和運用四逆散經(jīng)驗

★ 封麗華 指導：劉保和

(石家莊市第三醫(yī)院 河北 石家莊 050011)

劉保和，河北中醫(yī)學院教授，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年。臨證主張四診合參，尤擅長脈診與腹診，主張運用方劑應“抓主癥”，治驗無數(shù)。劉老臨證善于從調(diào)理氣機入手，提出人體氣運動的基本模式是“‘樞軸-輪周-輻網(wǎng)’協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)的圓運動”理論。筆者有幸侍診于側(cè)，學驗頗多。現(xiàn)就劉老臨證運用四逆散的經(jīng)驗闡述于下，以饗同道。

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第288條：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”歷代醫(yī)家對“少陰病四逆”及四逆散的病機有不同的認識。成無己認為四逆散證為傷寒邪在少陽傳入少陰；《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》中吳謙批注：“凡少陰病四逆，屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣泄而令四肢逆冷者……”；還有人認為四逆散證為少陰陽郁。《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主同行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”；《金匱要略》說：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。”故而劉老師認為四逆散條文中所說的“四逆”，恰恰是腎的原氣的故障，是腎的原氣不能通過三焦達于四肢末梢所致，仍屬少陰病，是屬于少陰氣機不利的四逆，分析四逆散的組成及全部條文論述，四逆的原發(fā)病位在肝，是由于肝氣疏泄太過，沖激于其他的某一處，以致通過三焦輸往四肢末梢的原氣明顯減少了，所以出現(xiàn)“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛、或泄利下重”等臨床癥狀。四逆散由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草組成，是由小柴胡湯及枳實芍藥散變化而來，具有治療肝病應取“辛、苦、酸、甘”味的鮮明特色。柴胡辛散，枳實苦降，芍藥酸斂，炙甘草甘緩，其中枳實、芍藥并行氣活血，恰好通行“為血氣所注”的三焦，使四藥共奏疏肝理氣之功。

劉老運用四逆散的經(jīng)驗是：臍左壓痛是四逆散證的必備主癥，并且常兼有臍右下少腹部壓痛，故凡病人臍左并伴臍右下少腹部壓痛，舌質(zhì)正常，但舌中有裂紋，苔薄白，脈沉弦偏細者，用四逆散治療必然有效。

案例1：周曼，女，29歲。2012年12月9日初診。患者月經(jīng)淋漓，末次月經(jīng)為2012年10月28日，至今仍淋漓不斷。行經(jīng)時有小血塊。此前月經(jīng)正常，按時來經(jīng)，但有痛經(jīng)。曾在省某醫(yī)院婦科檢查未見異常。周身乏力，時有胸部憋悶，休息時發(fā)作，活動后減輕。近1年經(jīng)常生氣，嚷兩聲后自覺舒服。喜吃涼食、喝涼水。臍左、臍上壓痛，中脘左側(cè)腹直肌處壓痛。給予四逆散(柴胡10g，白芍10g，枳實6g，炙甘草6g)，加川楝子6g，元胡10g。服用7劑。2013年1月27日診：述服藥1劑后月經(jīng)淋漓消失。1月3日來經(jīng)，1月7日經(jīng)凈。至今未再出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不斷，其他癥狀亦得痊愈。

分析：患者月經(jīng)淋漓不斷，乃由肝氣疏泄太過所致，乃氣迫血行也。胸悶呈間斷性發(fā)作，休息時胸部憋悶，活動后減輕，說明患者為實證，以休息時氣滯，活動后則氣散也。患者經(jīng)常生氣，想嚷兩聲才覺舒服，提示為肝氣病。《素問·陰陽應象大論》曰：“肝……在聲為呼……在志為怒”，肝氣橫逆，故患者喜怒，怒氣沖激于胸則胸悶難忍；肝氣欲得發(fā)泄，故呼喊幾聲才覺得舒服。腹診患者有臍左壓痛的主癥，故給予四逆散原方加疏肝理氣的川楝子、元胡治療，諸癥皆愈。

案例2：孫蕊，女，27歲。2013年4月28日初診。患者未婚，月經(jīng)量少已8個月，月經(jīng)量為原來的1/3。15歲初潮。末次月經(jīng)為2013年4年20日，行經(jīng)2天后經(jīng)血量明顯減少，至第5天經(jīng)凈。飲食、睡眠、二便可。性情急躁易怒，胸悶不舒，常獨自呼喊幾聲。臍左壓痛。給予四逆散原方：柴胡10g，白芍10g，枳實6g，炙甘草6g。2013年5月26日復診，訴5月21來經(jīng)，3天凈，經(jīng)量已轉(zhuǎn)正常。除行經(jīng)第一天晚上腰痛外，現(xiàn)已無任何不適。再予原方14劑服用，至今月經(jīng)一直正常。

分析：患者同樣喜歡喊幾聲，提示為肝氣病，同時患者有臍左壓痛的主癥，故予四逆散而取效。

案例3：申某，男，22歲，河北中醫(yī)學院中醫(yī)系學生，2007年9月6日初診。患者入睡難，常躺下歷2-3小時亦不入睡，但睡后即不再早醒，就診時已1月余。白天出現(xiàn)頭部巔頂及太陽穴處發(fā)脹，訴有“血下不去”的感覺，并且頭昏蒙，訴“看書似有不過腦子”的感覺，尤其下午及晚上頭脹甚。并伴手足冷，大便干。平時兩腿煩擾不寧，喜捶打，已兩年余。查有臍左壓痛，苔薄白，脈沉弦細，符合四逆散的腹診主癥及舌脈特點，給予四逆散合二陳湯(陳皮、半夏、茯苓各10g)，7劑后復診，頭昏蒙及血不下行之感已除，兩腿煩擾及入睡難已減十分之六七。藥后訴口渴欲飲，夜間覺煩熱，上方加丹皮、山梔、知母各10g，再予7劑后諸癥均除。

分析：此案例，患者巔頂及太陽穴處發(fā)脹，有“血下不去”的感覺，屬于肝氣上逆于頭所致，手足冷，時兩腿煩擾不寧，喜捶打，是原氣不能通達于四肢的緣故，符合四逆散的病機病位，且同時有劉老師所說的主癥及舌脈：臍左壓痛，苔薄白，脈沉弦細，故給予四逆散，患者頭昏蒙是痰濁上蒙的表現(xiàn)，故合二陳湯治療，再據(jù)藥后癥狀加減而痊愈。