腰椎關節突關節滑膜囊腫的診治進展

喻 華，夏 群，苗 軍，楊 強，賈曉英，王博韜

腰椎關節突關節滑膜囊腫(lumbar facet joint synovial cysts,LFJSCs)起自關節突關節內側關節囊，囊腫突出椎管及側隱窩壓迫硬膜囊與神經根，引起臨床上常見的腰痛和下肢放射性疼痛，不易與腰椎椎間盤突出證相鑒別，易被誤診。隨著人口老齡化的增加，CT及MRI的應用，LFJSCs的檢測率不斷提高。LFJSCs多見于老年人，女性發生率略高于男性，多發于脊柱活動量最大的L4/L5節段( 61%～90%), L3/L4和 L5/S1節段( 5%～ 17%)次之[1]。Vosschulte等[2]首先報道了伴有神經癥狀的LFJSCs。本文就LFJSCs的診治進展作一綜述，為臨床治療提供參考。

LFJSCs屬于腰椎關節突關節囊腫的一類，腰椎關節突關節囊腫包括腱鞘囊腫和韌帶囊腫。LFJSCs囊內充滿漿液性或膠凍樣液體，并與關節囊相溝通；腱鞘囊腫一般只有膠原囊壁,其內通常包裹蛋白質性質的液體,雖與小關節緊鄰但不與關節囊相通[3]。LFJSCs和腱鞘囊腫、韌帶囊腫僅僅在組織學上存在差別，但在臨床表現、治療上卻有相似之處[4]。

1 病 因

在組織學上，有學者認為LFJSCs起自于小關節關節囊表面，由滑膜細胞組成厚的囊壁，這些滑膜細胞包含肉芽組織、大量的組織細胞及巨細胞。與此相反，偽囊腫缺乏相應的上皮細胞，由膠原物質組成囊壁，囊內含有黏液物質，由起源于關節突關節周圍纖維組織的腱鞘囊腫和起源于黃韌帶或者后縱韌帶的韌帶囊腫組成[5]。目前針對LFJSCs的發生機制還不明確，大多數學者認為與退行性變、創傷及類風濕關節炎等有關。Ganau等[6]通過對17例LFJSCs患者的臨床表現及組織病理學研究發現，退行變性、微小創傷在腰椎滑膜囊腫發生中起著重要作用。LFJSCs是一種老年性退變疾病,多發于>60歲的老年人[7]。Bydon等[8]認為創傷是囊內出血和癥狀發生的主要因素，微小創傷的發生導致囊內出血反復發作，最終導致腰痛、放射性疼痛及下肢無力的急性惡性加重。LFJSCs多發于脊柱活動量最大L4/L5節段，由于活動較多，易發生脊椎小關節骨關節炎或退行性腰椎滑脫，反復微小創傷和退變相互影響使有缺陷的關節囊發生滑膜疝出而形成滑膜囊腫。左振柏等[9]報道12例腰椎關節突關節囊腫患者中5例有明確的急性腰部外傷史。Mahmud等[10]報告痛風可誘發LFJSCs的產生，并建議對痛風患者出現的頑固性腰背痛警惕LFJSCs，注意控制血尿酸，防止二水焦磷酸鈣沉積刺激滑膜增生導致LFJSCs發生。

2 診 斷

既往LFJSCs的診斷主要依賴于術中發現, CT與MRI等影像學檢查方法為其檢出提供了有效手段。LFJSCs在X線片上不能直接顯示囊腫征象, 但可以顯示關節突關節退變征象, 如間隙狹窄、軟骨下硬化、骨質增生及脊椎滑脫等。CT掃描可見脊椎關節突關節旁鄰近黃韌帶的硬膜外腫塊, 邊緣密度略高, 壓迫硬膜囊和/或神經根, 30%的囊腫邊緣可見鈣化, 有的囊腫內可見氣體。Ganau等[6]報道17例LFJSCs患者,其中3例囊腫內出現氣體或者囊壁有鈣化。MRI對腰椎關節突關節囊腫診斷價值較高[4,11],能顯示囊腫的位置和大小，所有囊腫在MRI上均表現為邊界清晰的硬膜外腫塊。由于囊內容物的改變，在MRI上信號強度也會發生改變:囊內物為清晰黏性液體在T1、T2加權像表現為等T1、高T2信號；囊內黏性液體較稠在T1、T2加權像顯示比腦脊液稍高的信號；囊內出血在T1、T2加權像顯示明顯的高信號，囊壁偶有鈣化除外[6]。囊壁結構在T1、T2加權像均為低信號, 注射釓-二乙三胺五乙酸(Gd-DTPA)后囊壁可明顯強化，它能很好地顯示囊腫與腰椎關節的關系，確定硬膜外囊腫的來源及囊內容物的性質。由LFJSCs誘發臨床癥狀的輕重程度與囊腫大小、部位及鄰近組織有關。小囊腫無明顯癥狀，當囊腫逐漸增大突入椎管內時壓迫硬膜囊或神經根而引發類似腰椎椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥的頑固性腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行，甚至馬尾綜合征。Boviatsis等[12]通過文獻回顧性研究發現，52.5%的患者出現腰痛，61.7%的患者出現神經源性疼痛，23.6%的患者出現間歇性破行，38%的患者出現感覺喪失，37.2%的患者出現運動喪失，35.2%的患者出現病理性反射。囊腫內出血及其他原因導致囊腫迅速擴大不多見，但出血等原因導致的囊腫擴大可以引起急性神經根壓迫、馬尾綜合癥甚至下肢癱瘓的表現[13]。Rahimizadeh[14]報道1例因囊內出血導致急性馬尾綜合征。Muir等[4]報道1例LFJSCs患者原因不明囊腫擴大，引起急性馬尾綜合征。

3 治 療

3.1 非手術治療

非手術治療,如臥床休息、口服或局部注射非甾體抗炎藥、物理療法、支具固定等。此外還包括介入治療，介入治療包括經皮關節腔內注射類固醇及囊腫抽吸等。雖然囊腫自發吸收臨床上少見，但已在文獻中報道過[12,15-16]。Swartz等[16]報道1例確診為LFJSCs的患者，在隨后的復查中發現囊腫完全自發吸收，原伴隨的神經癥狀經過非手術治療緩解。Pulhorn等[17]也報道1例經MRI確診為LFJSCs的患者18個月后復查時囊腫自發吸收，因此提倡在沒有神經損害的前提下行非手術治療。有報道稱非手術治療的成功率為20%～70%[4]，也有學者報道非手術治療在短期內能明顯改善患者癥狀，但在超過6個月的隨訪中癥狀容易復發[18]。Bashir等[19]報道21例腰椎關節突囊腫的患者，在口服抗炎藥物和物理治療失敗的前提下接受關節內類固醇注射及囊腫抽吸，治療后僅3例患者在隨后>6個月的隨訪中癥狀得到完全改善，16例患者接受外科手術治療而得到改善，認為對伴有癥狀的腰椎關節突囊腫患者，手術治療在長期的隨訪中能得到滿意的療效。Casselman[20]首先報道采用在X線引導下經皮類固醇注射，成功治療有癥狀的LFJSCs患者。Parlier-Cuau等[21]報道采用在X線引導下經皮關節內類固醇注射治療30例LFJSCs患者，在術后第1個月隨訪中成功率和失敗率分別是67%和33%，第6個月隨訪中10例患者癥狀得到完全改善；18患者癥狀無明顯改善，其中14患者通過外科手術治療癥狀得到完全改善。Sauvage等[22]采用CT引導下經皮關節腔內類固醇注射治療13例LFJSCs患者，術后第1個月和6個月失敗率分別為31%及58%。Martha等[23]報道采用在X線引導下經皮關節突關節內類固醇注射和囊腫吸收治療101例LFJSCs患者，在隨后超過8個月隨訪中成功率和失敗率為46%和54%。綜上所述，對非手術治療效果不佳、有神經損害及頑固性疼痛的患者,手術切除囊腫是減少復發的根本方法。

3.2 手術治療

外科手術的方式依據囊腫的大小、位置及局部組織的病理特點不同分為腰椎開窗術、腰椎椎間盤鏡囊腫切除術，腰椎各種融合及非融合技術等。采用微創的方法切除囊腫，能以最小的外科創傷得到滿意的療效，還能使患者早期活動。有學者提出用腰椎椎間盤鏡摘除囊腫, 手術創傷小, 術中出血少, 術后恢復快, 癥狀緩解率可達94%[24]。然而對于囊腫切除需要不需要融合仍存在爭議。Metellus等[25]提出內側小關節及椎板部分切除能夠良好顯露病變部位并完整地切除囊腫,徹底解除對硬膜囊及神經根壓迫,使術前癥狀得到顯著緩解，能阻止LFJSCs復發。有些學者對此項手術產生質疑，認為容易導致脊柱的不穩。Khan等[26]報道手術治療39例LFJSCs的患者，認為椎板切除伴隨脊柱融合的療效好于單純椎板切除的療效(80%vs. 70%)。左振柏等[9]認為傳統腰椎椎板切除術會破壞腰椎的完整性和穩定性，加劇手術節段的不穩，因此對12例腰椎關節突關節囊腫患者采用椎板截骨、原位同植術，術后1年復查CT均骨性愈合，無腰椎不穩發生。Xu等[27]對于195例脊柱滑膜囊腫外科切除復發因素回顧研究，采用外科手術方式包括各種方式椎板及關節突關節切除，伴/不伴有脊柱融合，發現不伴脊柱間融合患者術后的囊腫復發及腰痛的復發明顯高于脊柱融合的患者(分別為P=0.042，P=0.018)，認為囊腫切除伴脊柱融合能降低囊腫和腰背痛的復發率。但是Lyons等[28]報道194例LFJSCs患者，術前18例(9.3%)患者經影像學檢查存在腰椎失穩接受了脊柱融合，其余患者單純進行椎板減壓囊腫切除術，術后僅有4例患者因腰椎滑脫接受腰椎融合手術，認為椎板切除術、小關節切除的程度和腰椎滑脫沒有必然的聯系。邵為等[29]報道7例腰椎小關節旁囊腫患者，采用單純板開窗減壓囊腫切除、關節突內側1/3切除術,伴椎體間不穩的采用椎弓根系統固定融合，超過1年的隨訪期間無復發病例。Landi等[30]報道15例LFJSCs患者，經術前X線動力像檢查不存在腰椎失穩情況，單獨采用椎板半全切、關節突關節部分切除手術治療，在術后2年內跟蹤隨訪無1例出現癥狀復發及腰椎失穩表現，認為在術前檢查不存在腰椎失穩的患者采用半椎板切除和保留關節突內側2/3，可以有效的降低術中并發癥，降低復發率和腰椎失穩的出現。Sabo等[31]采用囊腫切除伴/不伴腰椎融合治療60例腰椎關節突囊腫患者，發現最后療效沒有明顯差別。有學者在文獻回顧研究中發現，因為術后脊柱不穩，再次接受脊柱融合的患者只有1.8%[12]。Weiner 等[32]報道46例LFJSCs患者，對于術前存在退變性腰椎滑脫的患者采用融合術治療，在隨后平均9.7年的隨訪中發現融合與非融合的療效在統計學上沒有差異。

隨著CT和MRI的廣泛應用，LFJSCs的檢測率不斷提高。然而LFJSCs發生機制還存在爭議，多見于老年人，好發于脊柱運動量最大的L4/L5節段，常伴隨腰椎滑脫及失穩等退變性疾病。MRI可確定診斷，并有助于術前規劃。非手術治療對于高齡及不愿意手術的患者是一個可選方案，能短期內改善癥狀，但長期容易復發。采用手術治療是較安全的治療方案，是否需要融合，應考慮是否伴隨腰椎失穩、腰椎滑脫等退變疾病，及根據術者經驗而采取正確的手術方案。

參考文獻

[1] Wait SD, Jone FD, Lonser RR, et al. Symptomatic epidural hematoma caused by lumbar synovial cyst rupture: report of two cases and review of the literature[J]. Neurosurgery, 2005, 56(5):E1157.

[2] Vosschulte k, Borger G. The inflammatory processes in sciatica doe to intervertebral disk hernia[J].Med Monatsschr, 1950, 4(5):371-375.

[3] Cheng WY, Shen CC, Wen MC. Ganglion cyst of the cervical spine presenting with Brown-Sequard syndrome[J]. J Clin Neurosci, 2006, 13(10):1041-1045.

[4] Muir JJ, Pingree MJ, Moeschle SM. Acute cauda equina syndrome secondary to a lumbar synovial cyst[J]. Pain Physician, 2012, 15(5):435-440.

[5] Howington JU, Connolly ES, Voorhies RM. Intraspinal synovial cysts:10-year experience at the Ochsner Clinic[J]. J Neurosurg, 1999, 91(2 Suppl):193-199.

[6] Ganau M, Enna F, Bellisano G, et al. Synovial cysts of the lumbar spine--pathological considerations and surgical strategy[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2013, 53 (2):95-102.

[7] Jonsson B, Tufvesson A, Stromqvist B. Lumbar nerve root compression by intraspinal synovial cysts. Report of 8 cases[J]. Acta Orthop Scand, 1999, 70(2):203-206.

[8] Bydon M, Papadimitriou K, Witham T, et al. Treatment of spinal synovial cysts[J]. World Neurosurg, 2013, 79(2):375-380.

[9] 左振柏, 李明, 王進, 等. 腰椎關節突關節囊腫的診斷和手術治療[J]. 中華骨科雜志, 2009, 29(9):880-882.

[10] Mahmud T, Basu D, Dyson PH. Crystal arthropathy of the lumbar spine: a series of six cases and a review of the literature[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87(4):513-517.

[11] Alicioglu B, Sut N. Synovial cysts of the lumbar facet joints: a retrospective magnetic resonance imaging study investigating their relation with degenerative spondylolisthesis[J]. Prague Med Rep, 2009, 110(4):301 -309.

[12] Boviatsis EJ, Stavrinou LC, Kouyialis AT, et al. Spinal synovial cysts:pathogenesis, diagnosis and surgical treatment in a series of seven cases and literature review[J]. Eur Spine J, 2008, 17(6):831-837.

[13] Xu R, Solakoglu C, Maleki Z, et al. Hemorrhagic synovial cyst: the possible role of initial trauma and subsequent microtrauma in its pathogenesis: case report[J]. Neurosurgery, 2011, 68(3):E858-E865 .

[14] Rahimizadeh A. Bleeding in a lumbar juxtafacet cyst with cauda equina syndrome: Report of a case and review of the literature[J]. World Spinal Column Journal， 2011(2):46-51.

[15] Houten JK, Sanderson SP, Cooper PR. Spontaneous regression of symptomatic lumbar synovial cysts: report of three cases[J]. J Neurosurg, 2003, 99(2 Suppl):235-238.

[16] Swartz PG, Murtagh FR. Spontaneous resolution of an intraspinal synovial cyst[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24(6):1261-1263.

[17] Pulhorn H, Murphy M. Spontaneous resolution of a symptomatic synovial cyst of the lumbar spine[J]. Br J Neurosurg, 2012, 26(1):123-124.

[18] Shah RV, Lutz GE. Lumbar intraspinal synovial cysts: conservative management and review of the world’s literature[J]. Spine J, 2003, 3(6):479-488.

[19] Bashir el F, Ajani O. Management of lumbar spine juxtafacet cysts[J]. World Neurosurg, 2012, 77(1):141-146.

[20] Casselman ES. Radiologic recognition of symptomatic spinal synovial cysts[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1985, 6(6):971-973.

[21] Parlier-Cuau C, Wybier M, Nizard R, et al. Symptomatic lumbar facet joint synovial cysts: clinical assessment of facet joint steroid injection after 1 and 6 months and long-term follow-up in 30 patients[J]. Radiology, 1999, 210(2):509-513.

[22] Sauvage P, Grimault L, Ben Salem D, et al. Lumbar intraspinal synovial cysts: imaging and treatment by percutaneous injection. Report of thirteen cases [J]. J Radiol, 2000, 81(1):33-38.

[23] Martha JF, Swaim B, Wang DA, et al. Outcome of percutaneous rupture of lumbar synovial cysts: a case series of 101 patients[J]. spine J, 2009, 9(11): 899-904.

[24] Sandhu FA, Santiago P, Richard G, et al. Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts [J]. Neurosurgery, 2004, 54(1): 107- 111.

[25] Metellus P, Fuentes S, Adetchessi T, et al .Retrospective study of 77 patients harbouring lumbar synovial cysts: functional and neurological outcome[J]. Acta Neurochir (Wien), 2006, 148(1):47-54.

[26] Khan AM, Synnot K, Cammisa FP, et al. Lumbar synovial cysts of the spine: an evaluation of surgical outcome[J]. J Spinal Disord Tech， 2005, 18(2):127-131.

[27] Xu R, McGirt MJ, Parker SL, et al. Factors associated with recurrent back pain and cyst recurrence after surgical resection of one hundred ninety-five spinal synovial cysts: analysis of one hundred sixty-seven consecutive cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(10):1044-1053.

[28] Lyons MK, Atkinson JL, Wharen RE, et al. Surgical evaluation and management of lumbar synovial cysts: the Mayo Clinic experience[J]. J Neurosurg, 2000, 93(1 Suppl):53-57.

[29] 邵為, 龔凱, 王哲， 等. 腰椎椎管內小關節突旁囊腫手術治療體會[J].中國矯形外科雜志, 2010, 21(11):903-906.

[30] Landi A, Marotta N, Tarantino R, et al. Microsurgical excision without fusion as a safe option for resection of synovial cyst of the lumbar spine: long-term follow-up in mono-institutional experience[J]. Neurosurg Rev, 2012, 35(2):245-253.

[31] Sabo RA, Tracy PT, Weinger JM. A series of 60 juxtafacet cysts: clinical presentation, the role of spinal instability, and treatment[J]. J Neurosurg, 1996, 85(4):560-565.

[32] Weiner BK, Torretti J, Stauff M. Microdecompression for lumbar synovial cysts: an independent assessment of long term outcomes[J]. J orthop Surg Res, 2007(2):5.