兩種肺隔離裝置在可疑困難氣道患者中的應用

郭燕芬，韓超，劉倩，江文杰，顧達民，葛志軍

（江蘇大學附屬宜興醫院麻醉科，江蘇宜興214200）

兩種肺隔離裝置在可疑困難氣道患者中的應用

郭燕芬，韓超*，劉倩，江文杰，顧達民，葛志軍

（江蘇大學附屬宜興醫院麻醉科，江蘇宜興214200）

目的：探討可疑困難氣道患者合適的肺隔離裝置的選擇。方法：選擇行單肺通氣的可疑困難氣道患者30例，隨機分為2組（每組15例），分別使用雙腔支氣管導管和支氣管阻塞器行肺隔離術，觀察插管定位成功率、插管時間；當插管失敗則換用另一種肺隔離裝置，記錄插管成功情況和時間，若兩種方法都失敗則放棄單肺通氣。術后拔管時通過纖支鏡觀察聲帶損傷情況。結果：雙腔支氣管導管組中有5例插管成功，平均用時（197±35）s，10例失敗后改用支氣管阻塞器成功8例，平均耗時（244±39）s，放棄2例；支氣管阻塞器組插管成功11例，平均用時（232±41）s，4例改用雙腔支氣管導管成功1例，平均耗時（208±46）s，放棄3例。術后使用過雙腔支氣管導管的患者（19例）中發現15例出現聲帶損傷，發生率為78．9%，而未使用過雙腔支氣管導管的患者（11例）中僅有3例出現聲帶損傷，發生率為27．3%（P＜0．05）。結論：對于可疑困難氣道患者，支氣管阻塞器成功率高，并發癥少，是行肺隔離的首選。

雙腔支氣管導管；支氣管阻塞器；肺隔離術；單肺通氣

胸科手術中常使用肺隔離技術以獲得手術視野和提供單肺通氣。雙腔支氣管導管和支氣管阻塞器是施行肺隔離的主要裝置，許多研究都證實兩種方法各有優缺點［1］，但這些研究的研究對象沒有針對特定人群，因而說服力不夠。本研究選擇需行左側支氣管插管或阻塞的可疑困難氣道患者，分別使用上述兩種不同的肺隔離裝置，觀察插管或封堵成功情況及術后聲帶損傷程度，探討適合可疑困難氣道患者單肺通氣的肺隔離裝置的選擇。

1 對象與方法

1．1 病例

選擇擬行左側支氣管插管或阻塞的胸科手術患者共30例，ASAⅠ～Ⅱ，術前評估中氣道Mallampati分級為Ⅲ～Ⅳ級。其中，男23例，女7例，年齡18～77歲，體質量48～83 kg，食管癌根治術13例，肺癌根治術3例，胸腔鏡下肺大泡切除術9例，胸腔鏡下肺葉切除術5例。將患者隨機分成雙腔支氣管導管組（雙腔導管組）和支氣管阻塞器組（阻塞器組），每組各15例。

1．2 方法

患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0．1 g和阿托品0．5 mg。入室后常規監測血氧飽和度、血壓、心率、心電圖。全麻誘導予咪達唑侖0．06 mg／kg，丙泊酚1 mg／kg，維庫溴銨0．15 mg／kg，芬太尼0．5 μg／kg。誘導后3 min由胸外麻醉經驗豐富的麻醉醫師行氣管插管。雙腔導管組均使用左側雙腔支氣管導管（美國TFX公司），在直接喉鏡直視下插入，通過聲門后拔出管芯向左旋轉90度，繼續插入直至遇到輕微阻力，然后使用纖支鏡調整至合適位置；阻塞器組使用國產支氣管阻塞器（深圳維力公司），先插入8．0或8．5單腔氣管導管，然后經過導管口置入纖支鏡，在鏡下插入阻塞器至左側支氣管，調整位置，將氣囊充氣后于隆突處看見左側支氣管內阻塞器氣囊邊緣的藍色標志線且不形成突出的氣囊疝時，退出纖支鏡，固定支氣管阻塞器。記錄成功插管例數及插管時間（從置入喉鏡時開始計時，當插管完成或失敗放棄時終止）。如果按上述方法不能成功插管，則換用另一種肺隔離裝置按操作規范再次插管，記錄換插后成功例數及插管時間。若插管再次失敗則放棄單肺通氣，僅置入單腔氣管導管。所有患者改變體位后，再次用纖支鏡檢查，確認支氣管導管或阻塞器位置準確，保證肺隔離效果良好。手術過程中使用維庫溴銨、芬太尼和七氟醚維持麻醉深度，術畢雙腔導管組換單腔氣管導管，阻塞器組拔除支氣管阻塞器后均送胸外科ICU。當患者符合拔管指征時，使用纖支鏡經氣管導管口在拔管同時觀察聲帶損傷情況。

1．3 統計分析

采用SPSS 12．0統計軟件進行分析。計量資料均采用均數±標準差（ˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料間的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料（年齡、性別、體質量指數、單肺通氣時間）均無明顯差異（表1）。兩組患者插管成功情況及插管時間見表2，使用支氣管阻塞器所耗時間略長于使用雙腔支氣管導管，但差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組中各有2例使用兩種肺隔離裝置后失敗。每組首次使用肺隔離裝置時，阻塞器組（使用支氣管阻塞器）插管成功率明顯高于雙腔支氣管導管組（P＜0．05），而當第一種肺隔離裝置失敗換用另一種裝置后，雙腔導管組（使用支氣管阻塞器）成功率也高于阻塞器組（使用雙腔支氣管導管），但差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組患者插管失敗原因見表3。導管組失敗多由于聲門顯露不佳或不能通過聲門所致。兩組患者纖支鏡下聲帶損傷情況見表4。在所有使用過雙腔支氣管導管的患者（n＝19）中有15例出現聲帶損傷（包括聲帶水腫和出血），發生率為78．9%，明顯高于未使用過雙腔支氣管導管患者的27．3%（3／11，χ2＝7．75，P＜0．05）。所有使用過支氣管阻塞器的患者（25例）中出現聲帶損傷16例，發生率為64．0%，未使用過支氣管阻塞器的患者（5例）中有3例出現聲帶受損，發生率60%，兩者間差異無統計學意義（χ2＝0．03，P＞0．05）。

3 討論

雙腔支氣管導管或支氣管阻塞器是實現肺隔離的主要手段［2］。一般認為雙腔支氣管導管插管迅速，隔離效果好［3］，但對于困難氣道和氣管解剖變異的患者，常因其結構的固有缺陷而致隔離失敗或氣道損傷［4－5］；而支氣管阻塞器插管相對容易，只需插入普通單腔氣管導管，但肺萎陷速度稍慢，分泌物吸引清除效果較差，而且由于手術操作的影響，尤其在右側支氣管堵塞時易發生堵塞氣囊的移位［6］。因而，在本研究中僅施行左側支氣管插管或阻塞，以避免可能的解剖異常對研究結果的影響。

目前臨床上對這兩種肺隔離裝置的選擇并無明確的、正式的使用指南。本研究針對術前評估氣道Mallampati分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者，對比兩組使用不同肺隔離裝置插管成功率和聲帶損傷發生情況，探討可疑困難氣道患者肺隔離裝置的選擇。參與我們研究的麻醉醫師均有豐富的胸外麻醉經驗，所有成功插管時間在190～270 s，與國外報道相近［7］，不同裝置之間并無明顯差異，排除了麻醉醫師技術因素對插管成功率的影響。研究中我們發現使用雙腔支氣管導管插管成功率低，失敗后改用支氣管阻塞器大多成功；而使用支氣管阻塞器插管成功率高，失敗后改用雙腔支氣管導管成功率并未升高。這個結果表明對于可疑困難氣道患者支氣管阻塞器是最佳選擇，可以提高插管成功率。分析雙腔支氣管導管高失敗率原因，絕大部分是聲門顯露不佳或不能通過聲門，故我們認為術前評估氣道分級Ⅲ～Ⅳ級的可疑困難氣道患者客觀存在解剖顯露難題，這正是管徑較粗、質地較硬的雙腔支氣管導管插管失敗的主要原因。另外，我們對使用過兩種不同裝置后聲帶損傷的患者進行分析，雖然在曾使用支氣管阻塞器者和未使用者都有較高的聲帶損傷發生率，但差異無統計學意義，考慮其高發率與困難氣道相關；而曾使用過雙腔支氣管導管的患者明顯高于未使用者，說明雙腔支氣管導管是引起聲帶損傷高發的主要原因。

綜上所述，對于術前評估氣道Mallampati分級為Ⅲ～Ⅳ級的可疑困難氣道患者，使用支氣管阻塞器插管成功率高，聲帶損傷并發癥少，是行肺隔離的首選。

［1］ 曹春芳，沈江，周燕，等．支氣管阻塞器在單肺通氣中的應用［J］．江蘇醫藥，2011，37（3）：347－348．

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［6］ 夏書江，王炎，郭春年，等．纖維支氣管鏡引導支氣管阻塞器在單肺通氣中的應用［J］．臨床麻醉學雜志，2008，24（4）：342－343．

［7］ Campos JH，Kernstine KH．A comparison of left-sided Broncho-Cath with the torque control blocker univentand the wire-guided blocker［J］．Anesth Analg，2003，96（1）：283－289．

R616．5

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1671－7783（2014）06－0532－03

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*：通訊作者，E-mail：hanchao422＠sina．com

2014－06－12 ［編輯］陳海林