微創穿刺與小骨孔開顱治療高血壓腦出血療效評價

劉登賢

（云南省曲靖市第一人民醫院，云南曲靖 655000）

微創穿刺與小骨孔開顱治療高血壓腦出血療效評價

劉登賢

（云南省曲靖市第一人民醫院，云南曲靖 655000）

目的探討高血壓腦出血采用微創穿刺與小骨孔開顱治療臨床效果比較。方法本次共選擇100例高血壓腦出血患者作研究對象，均為我院神經外科2012年6月至2013年6月收治，采用數字表抽取法隨機分組，就微創穿刺與尿激酶聯合治療（微創組）與小骨孔開顱治療（觀察組）效果進行比較。結果微創組選取病例平均住院（18.4±3.9）d，少于開顱組（22.5±6.2）d，組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前NIHSS評分無明顯差異，治療后均有改善（P<0.05），但組間改善情況無差異（P>0.05）。微創組總有效率為86%，開顱組為80%，但無明顯差異（P>0.05）。微創組肺部感染15例，肺部感染30例，組間有統計學意義（P<0.05）。結論針對基底節出血腫量在30-60ml的腦出血，應用微創穿刺術，效果優于小骨窗開顱，但針對生命體征紊亂，血腫量較大的患者，可行開顱手術，以使顱高壓盡快解除，對病情的發展進行有效控制。

微創穿刺；小骨孔開顱；高血壓腦出血；療效評價

近年來，隨著公眾飲食結構的調整及生活行為的改變，加之人口老齡化社會進程加劇，危險因素不斷增多，腦血管發病比例呈逐年上升趨勢，高血壓腦出血屬其中重要的一種病變類型，具較高致殘、致死率，對家庭、社會均造成沉重負擔[1]。選取一種規范有效的治療方案，對改善預后，降低致殘和致死率，提高患者生存質量有非常重要的意義。本次選取相關病例，采用數字表抽取法隨機分組，就微創穿刺（微創組）與小骨孔開顱手術（開顱組）效果進行比較，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇研究對象100例，男59例，女41例，年齡41-70歲，平均（63.5±2.1）歲，均與中華神經學會制定的HICH診斷標準符合，血腫量為30-60ml，出血部位為基底節區，發病至入院在3h內，生命體征穩定，無其它危及生命并發癥及其它合并癥。采用數字表抽取法隨機按微創組和開顱組各50例劃分，排除腦干出血、幕下腦出血、腦室出血及其它原因引發的腦出血。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，一般資料具可比性，無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 微創組本組選取病例采用微創穿刺血腫抽吸術與尿激酶沖洗引流術治療，依據CT掃描結果，血腫的位置采用圓規及卡尺測量，選擇距皮層最近處、最大層面的血腫，避開重要功能區及血管區對穿刺點定位，血腫中心為進針方向，以血腫中心距頭皮距離為穿刺深度，YL=1型微創穿刺針依據穿刺深度選擇。取定位點做參考，對血腫中心假想點描準，穿刺操作垂直于血腫中心進行，達到血腫中心后，將針芯取出，接引流管，緩慢應用注射器抽吸，血腫量抽出約50-70%，以達到減壓的目的，后取血腫碎吸引插入，適當用生理鹽水沖洗并引流。后血腫腔內取尿激酶2萬U注射給藥，1次/d，引流管夾閉2h后實施開放引流，至基本消除血腫。術后定時復雜CT，基本消除血腫后可行拔管處理，清創縫合穿刺口。

1.2.2 開顱組本組選取病例采用小骨孔開顱治療，依據CT定位，對血腫中心的體表投影加以選擇，取長約6-8cm的縱直切口，皮膚用撐開器撐開，顱骨暴露并鉆孔，骨窗用咬骨鉗擴大，約3×3cm范圍，硬膜切開，腦穿針穿刺，對血腫的位置進行明確，行皮開窗操作，范圍約2×2cm，入血腫腔行血腫清除操作，充分止血，取引流管于血腫腔內留置，并在術后48h內拔除。

1.3 指標觀察

（1）神經功能缺失：采用NIHSS標準，基本痊愈：評估功能缺失評分，呈91-100%減少；顯效改善：呈56%-90%減少；改善：呈18-45%減少：無變化：評分增加或減少＜17%；惡化：評分增加＞18%。（2）預后評估：應用GOS評估標準，5分：有輕度神經功能障礙，能正常生活，恢復良好；4分：生活能自量，但中度病殘；3分：生活無法自量，神經清楚，重度病殘；2分：患者術后為植物生存狀態；1分：患者死亡。

1.4 統計學分析

2 結果

微創組選取病例平均住院（18.4±3.9）d，少于開顱組（22.5±6.2）d，組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前NIHSS評分無明顯差異，治療后均有改善（P<0.05），但組間改善情況無差異（P>0.05）。見表1。微創組總有效率為86%，開顱組為80%，但無明顯差異（P>0.05）。微創組肺部感染15例，開顱組肺部感染30例，組間有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組手術前后NIHSS評分比較（±s）

表1 兩組手術前后NIHSS評分比較（±s）

組別微創組開顱組例數（n）5 0 5 0 t P治療前1 1 . 1 ± 3 . 0 1 2 . 2 ± 3 . 7 1．6 3 2 > 0 . 0 5治療后4 . 3 ± 2 . 4 5 . 5 ± 3 . 4 2 . 0 3 9 > 0 . 0 5

3 討論

臨床針對高血壓腦出血疾病進行治療時，早期多以保存生命為主要目的。隨著顱腦CT檢查的普及應用，加之患者健康要求顯著提高，治療除對生命進行搶救外，還需減少各種并發癥、減少醫療費用、縮短治療時間[2-3]。隨著治療方式研究的深入及微創醫學的進步，漸對傳統開顱術代替，尤其是腦室鏡系統、立體定向系統的研發和利用，使手術微創性和準確性增加。但腦室鏡系統和立體定向技術價格相對較高，在臨床發生受限[4-5]。而微創穿刺血腫抽吸術和小骨窗開顱手術，操作步驟易于掌握，尤其是急診入院患者，可在床邊進行微創血腫穿刺抽吸，使全麻手術術前繁瑣的準備時間得以節征，但微創穿刺和小骨孔開顱治療兩種方案臨床效果尚無統一定論，可能與患者個體差異、術后評價方法不一致相關。

有研究示，術后再出血事件并非穿刺損傷造成，而與患者是否存在凝血功能障礙、出血部位、甘露醇是否應用不當、血腫形態相關。故再出血未構成選擇微創穿刺的障礙。針對血腫清除，血腫穿刺術清除血腫的量首次通常為30%-70%，本次清除血腫量兩組首次均>50%，使顱內壓均得到良好緩解[6-7]。微創組取尿激酶每天注入持續引流，共應用5-7d，基本消除血腫。患者血腫量>60ml，呈較大顯示者，清除的速度相對較慢，未達到徹底減壓效果，具較高死亡率。開顱組血清在顯微鏡下清除，有較高清除率。經約7d時間，微創穿刺組清除血腫效果即可與小骨孔開顱組一致。兩組在NIHSS評分及臨床療效方面，差異均無統計學意義，表明兩組效果一致，可達到相同的預后[8]。此外，除腦疝形成、顱內高壓為造成腦出血患者死亡外，各種并發癥也為主要誘發死亡因素。開顱組屬全麻下行開顱操作，與微創組比較，肺部感染的風險較大，微創組均行一周的置管引流，但感染未增多，故微創組出血、顱內感染風險并未多于開顱組。另外，微創組不需全麻，手術準備及手術步驟簡單，鎮痛、鎮靜后即可開展，穿刺在數十分鐘即可完成，可盡量降低顱壓，住院時間顯著少于開顱組。

綜上，針對基底節出血腫量在30-60ml的腦出血，應用微創穿刺術，效果優于小骨窗開顱，但針對生命體征紊亂，血腫量較大的患者，可行開顱手術，以使顱高壓盡快解除，對病情的發展進行有效控制。

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［6］唐峰，張麗，郭慶幸，等.微骨孔開顱術治療高血壓腦出血的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（3）：405.

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［8］李在雨，徐寧，陳大偉，等.兩種術式治療老年高血壓腦出血的療效比較[J].中國老年學雜志，2012，32（6）：1249-1250.