不同劑量右美托咪啶對心內直視手術患兒心肺轉流期間Narcotrend指數的影響

彭曉偉 陳小玲 夏柏喜 吳碧云 連慶泉 上官王寧

不同劑量右美托咪啶對心內直視手術患兒心肺轉流期間Narcotrend指數的影響

彭曉偉 陳小玲 夏柏喜 吳碧云 連慶泉 上官王寧

目的 探討不同劑量右美托咪啶對心內直視手術患兒心肺轉流（CPB）期間Narcotrend指數（NTI）的影響。方法擇期行房、室間隔缺損修補術患兒45例，年齡1～94個月，按完全隨機設計分為3組，每組各15例。氣管插管后給予右美托咪啶1．0μg/kg負荷劑量輸注10 min，分別給予持續輸注右美托咪啶0．2μg/（kg·h）（A組）、0．5μg/（kg·h）（B組）或0．8μg/（kg·h）（C組）。分別于切皮（T0）、CPB開始即刻（T1）、CPB后5min（T2）、主動脈開放即刻（T3）、開放后5min（T4）及停機即刻（T5）記錄NTI、MAP及鼻咽溫度（Tn）。結果與T0時相比，A組患兒T2～T4時、B組T2～T4時、C組T2～T5時NTI較低；3組患兒T1～T5時MAP、T2時Tn均低于T0時（P＜0．05或0．01）。3組NTI與MAP均具有相關性（P＜0．01）；A、B組NTI與Tn具相關性（P＜0．01）。結論心內直視手術患兒淺低溫體外循環期間，持續輸注0．2、0．5、0．8μg/（kg·h）右美托咪啶均能達到滿意的麻醉深度；體外循環期間，NTI值與MAP、Tn具有相關性。

右美托咪啶 心內直視手術 心肺轉流 Narcotrend指數 兒童

全麻患者術中知曉可對患者造成長久的精神和心理傷害。據報道，兒童患者術中知曉發生率相對較高，是成人的4～8倍，為0.6%～2.7%[1-2]。相對于其他專科手術來說，心臟手術的術中知曉發生率較高[3]，尤其是心肺轉流（CPB）期間。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用[4]。Narcotrend是一種新型腦電意識深度監測的腦電圖（EEG）方法，可以較好地反應麻醉過程中患兒腦電活動的變化[5]。患兒CPB下心內直視手術經歷低溫、血液稀釋和低血壓等變化，而關于其CPB期間腦電變化情況如何，是否與溫度、血壓有某種相關關系以及CPB期間合適的右美托咪啶維持輸注劑量及其對Narcotrend指數（NTI）的影響目前相關報道甚少。本研究觀察輸注不同劑量右美托咪啶對心內直視手術患兒CPB期間NTI的影響，探討其在心內直視手術患兒CPB期間所能達到的麻醉深度及對血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署知情同意書。選取2011-09—2012-12我院擇期在淺低溫CPB下行房、室間隔缺損修補術患兒45例，男25例，女20例，年齡1～94個月，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：并發呼吸道感染，發熱（體溫高于37.8℃），肺部或全身感染，充血性心力衰竭，左室射血分數＜40%，血流動力學指標不穩定，中重度肺動脈高壓，嚴重肝、腎功能異常，中樞神經系統疾病史，Hb＜110g/L，血漿白蛋白＜35g/L，營養不良低體重或肥胖患兒，藥物過敏，麻醉及手術意外或并發癥（如術中出現惡性心律失常、CPB停機困難、二次手術等）。患兒按照隨機數字表法分為3組，每組15例。3組患兒一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患兒術前禁食6h，禁飲4h。采用Datex-Ohmeda S/5 Avance型麻醉機（美國）行面罩吸入3%～5%七氟醚麻醉誘導，入睡后開放外周靜脈并行動脈穿刺。采用S/5 TM監測儀（芬蘭Datex-Ohmeda公司）監測BP、ECG、SpO2和體溫，采用UltimaⅡ麻醉氣體濃度監測儀（芬蘭Datex-Ohmeda公司）監測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末氧濃度（PETO2）和呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）。靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/ kg、芬太尼5～10μg/kg行麻醉誘導。氣管插管后行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8～10ml/kg，呼吸頻率（RR）15～25次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO230～40mmHg。氣管插管后行頸內靜脈穿刺，監測中心靜脈壓（CVP），通過適量的輸液和血管活性藥物維持血流動力學穩定。氣管插管后給予右美托咪啶1.0μg/kg作為負荷劑量，微泵持續輸注10min，A組給予右美托咪啶0.2μg/（kg·h）、B組給予0.5μg/（kg·h）、C組給予0.8μg/（kg·h）持續輸注。切皮前、體外循環前分別依次靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼5～10μg/kg。CPB前根據手術操作刺激情況調整吸入七氟醚濃度及通氣流量維持麻醉深度及血流動力學穩定，CPB開始前將其完全排空。

1.2.2 NTI監測 NTI監測儀（德國Schiller公司）開機后輸入患兒的出生年月日。用乙醇清潔前額皮膚，按設備說明放置NT專用電極，NTI監測采用單通道，電極電阻＜4kΩ。連接電極線，開始監測。

1.2.3 CPB方法 正中開胸，ACT≥480s時，常規升主動脈、上下腔靜脈插管，主動脈根部插灌注針。行血氣分析維持Hb 70～75g/L，Hct 20%～25%；控制鼻咽溫度（Tn） 32～34℃，在阻斷上、下腔靜脈及主動脈后，主動脈根部灌注心肌保護液。當Tn達到37℃，心跳有力，MAP 60mmHg以上，心電圖無顯著心律失常或心肌缺血，血氣、電解質無明顯異常，逐步減少靜脈引流量，降低灌注流量，停止CPB。改良超濾后常規予魚精蛋白中和肝素。體外循環期間所有患兒均無使用影響麻醉深度的其他藥物。

1.3 觀察指標 分別于切皮（T0）、CPB開始即刻（T1）、CPB后5min（T2）、主動脈開放即刻（T3）、開放后5min（T4）、及停機即刻（T5）記錄NTI、MAP及Tn。同時記錄手術時間（手術切皮至手術結束時間）、CPB時間（體外循環開機至停機時間）、主動脈阻斷時間（主動脈阻斷至開放時間）及上下腔靜脈阻斷時間（上下腔靜脈阻斷至開放時間）。記錄所有患兒術中使用咪達唑侖、芬太尼和維庫溴銨的總量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。NTI與MAP、NTI與Tn相關性分析采用Spearman分析。

2 結果

3組患兒CPB期間各時點NTI、MAP和Tn比較差異均無統計學意義；A組患兒T2～T4時點、B組T2～T4時點、C組T2～T5時點NTI低于T0時（P＜0.05或0.01）；3組患兒T1～T5時MAP、T2時Tn均低于T0時（P＜0.05或0.01），詳見表2。3組NTI與MAP均呈正相關（r=0.466、0.358、0.476，均P＜0.01），A、B組NTI與Tn呈正相關（r=0.211、0.261，均P＜0.01）。

表2 3組患兒CPB期間各時點MAP、NTI和Tn的比較

3 討論

Narcotrend是一種新型腦電意識深度監測方法，將腦電信號轉化成0～100的數值。NTI分成6個階段15個級別的量化指標，每一階段代表不同的麻醉鎮靜深度，全麻患者推薦的NTI階段為D1～E0（NI 56～27）。相關研究報道證實了NTI用于小兒患者麻醉深度監測的有效性[5-7]。Weber等[7]報道1～11歲患兒NTI與呼吸末七氟醚濃度具有很好的相關性。Amornyotin等[8]報道，與臨床經驗估測相比，Narcotrend監測導向的丙泊酚鎮靜患者血流動力學波動較小，并發癥較少。但也有研究報道[9]，與小兒心內直視手術過程中采用傳統憑經驗判斷相比，NTI監測可以減少麻醉藥用量、縮短術后拔管時間及術后恢復時間，且能避免術中知曉的發生。因此本試驗選用NTI作為麻醉深度觀測指標。本研究結果提示，3組患兒體外循環期間NTI均處于理想的麻醉深度狀態，提示NTI能夠很好反映心內直視手術患兒體外循環期間的麻醉深度。

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮靜、催眠、抗焦慮、鎮痛和抗交感的作用。右美托咪啶的輸注劑量范圍為0.1～6.0μg/（kg·h），臨床麻醉過程中報道的常用劑量為0.5～1.0μg/（kg·h）[10]，故本研究選用0.2、0.5、0.8μg/（kg·h）3種不同右美托咪啶劑量予CPB期間持續輸注維持麻醉。相關研究報道證實了右美托咪啶在心臟手術患兒甚至嬰兒患者使用中的安全性和有效性[11-12]，因其具有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注損傷的作用，對心臟具有保護作用[13-14]。本研究結果表明，3組患兒CPB期間平均NTI值波動于27～47，處于合適的麻醉深度狀態，3組間相應時間點NTI值比較無差異，提示在本研究麻醉條件下，0.2、0.5、0.8μg/（kg·h）右美托咪啶持續輸注劑量均能維持CPB期間合適的鎮靜深度。3組患兒CPB期間相應時間點MAP組間比較差異均無統計學意義，3組間MAP變化趨勢相近，提示不同劑量右美托咪啶持續輸注血流動力學均較穩定。

本研究結果表明，體溫循環期間MAP、Tn與NTI值均存在一定程度的相關性。隨體外循環開始，MAP、Tn值下降，NTI值也隨之降低。Hayashida等[15]報道，由于低血壓，導致心臟手術體外循環期間腦缺血、腦電爆發抑制使得BIS值很低，尤其是4歲以下兒童多見。Ziegeler等[16]觀察報道，深低溫狀態下，溫度每下降1℃，BIS值下降1.8，兩者有線性關系。Honan等[17]報道，心臟手術期間BIS值與淺、中低溫的溫度值存在相關性，中度低溫的患者其BIS較低，這與本研究結果一致

綜上所述，心內直視手術患兒體外循環期間給予0.2、0.5、0.8μg/（kg·h）右美托咪啶持續輸注均能達到滿意的麻醉深度，血流動力學較穩定。體外循環期間，NTI值與MAP、Tn有相關性。

[1]Davidson A J,Huang G H,Czarnecki C,et al．Awareness during anesthesiainchildren:a prospective cohort study[J]．Anesth Analg, 2005,100(3):653-661．

[2]Lopez U,Habre W,Laurencon M,et al．Intra-operative awareness in children and post-traumatic stress disorder[J]．Anaesthesia, 2007,62(8):778-789．

[3]Fiehn A．Monitoring awareness during cardiac surgery[J]．Annals of Cardiac Anaesthesia,2002,5(2):149-155．

[4]Afonso J,Reis F．Dexmedetomidine:current role in anesthesia and intensive care[J]．Rev Bras Anestesiol,2012,62(1):118-133．

[5]Münte S,Klockars J,van Gils M,et al．The Narcotrend index indicates age-related changes during propofol induction in children [J]．Anesth Analg,2009,109(1):53-59．

[6]Weber F,Hollnberger H,Gruber M,et al．Narcotrend depth of anesthesia monitoring in infants and children[J]．Can J Anaesth, 2004,51(8):855-856．

[7]Weber F,Hollnberger H,Weber J．Electroencephalographic Nar-cotrend Index monitoring during procedural sedation and analgesia in children[J]．Paediatr Anaesth,2008,18(9):823-830．

[8]Amornyotin S,Chalayonnawin W,Kongphlay S．Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a comparison between clinical assessment and Narcotrend(TM)monitoring[J]．Med Devices(Auckl),2011,4:43-49．

[9]Jiang Y,Qiao B,Wu L,et al．Application of Narcotrend?monitor for evaluation of depth of anesthesia in infants undergoing cardiac surgery:a prospective control study[J]．Rev BrasAnestesiol,2013, 63(3):273-278．

[10]Patel A,Davidson M,Tran M C,et al．Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J]．Anesth Analg,2010,111(4):1004-1010．

[11]Su F,Nicolson S C,Zuppa A F．A dose-response study of dexmedetomidine administered as the primary sedative in infants following open heart surgery[J]．Pediatr Crit Care Med, 2013,14(5):499-507．

[12]Nasr D A,Abdelhamid H M．The efficacy of caudal dexmedetomidine on stress response and postoperative pain in pediatric cardiac surgery[J]．Ann Card Anaesth,2013,16(2):109-114．

[13]Tobias J D,Chrysostomou C．Dexmedetomidine:antiarrhythmic effects in the pediatric cardiac patient[J]．Pediatr Cardiol,2013, 34(4):779-785．

[14]Okada H,Kurita T,Mochizuki T,et al．The cardioprotective effect of dexmedetomidine on global ischaemia in isolated rat hearts [J]．Resuscitation,2007,74(3):538-545．

[15]Hayashida M,Kin N,Tomioka T,et al．Cerebral ischaemia during cardiac surgery in children detected by combined monitoring of BIS and near-infrared spectroscopy[J]．Br J Anaesth,2004,92 (5):662-669．

[16]Ziegeler S,Buchinger H,Wilhelm W,et al．Impact of deep hypothermic circulatory arrest on the BIS index[J]．J Clin Anesth, 2010,22(5):340-345．

[17]Honan D,Doherty D,Frizelle H．A comparison of the effects on bispectral index of mild vs．moderate hypothermia during cardiopulmonary bypass[J]．Eur J Anaesthesiol,2006,23(5):385-390．

Effect of different infusing dosage of dexmedetomidine during cardiopulmonary bypass on Nacotrend index in children undergoing open heart surgery

Objective To investigate the effect of different infusing dosage of dexmedetomidine during cardiopulmonary bypass(CPB)on Nacotrend(NTI)index in children undergoing open heart surgery．MethodsForty-five ASAⅠorⅡchildren aged 1～94 months undergoing open heart surgery with CPB were randomly assigned to three groups(n=15)．After the anesthesia induction and tracheal intubation,each patient was administered 1．0μg/kg loading dosage of dexmedetomidine within 10 min by pump,followed by dexmedetomidine infusion at rate of 0．2μg/(kg·h)(group A),0．5μg/(kg·h)(group B)or 0．8μg/(kg·h)(group C）,respectively．The NTI,mean arterial pressure(MAP)and nasal body temperature(Tn)were recorded at skin incision(T0),CPB starting(T1),5min after CPB(T2),moment of aortic unclamping(T3),5min after the aortic unclamping(T4)and the end of CPB(T5)．ResultsCompared with T0,NTI at T2～T4in group A,T2～T4in group B,T2～T5in group C were lower;MAP at T1～T5and Tn at T2were lower in all groups(P＜0．05 or 0．01)．NTI was significantly correlated with MAP in all groups,and NTI was correlated with Tn in groups A and B (P＜0．01)．ConclusionThe effect of different infusing dosage of dexmedetomidine during CPB can maintain a suitable NTI sedation depth index in children undergoing open heart surgery．NTI is correlated with MAP and Tn during the CPB．

Dexmedetomidine Open heart surgery Cardiopulmonary bypass Narcotrend index Children

2014-01-21）

（本文編輯：嚴瑋雯）

溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院兒童心臟病學重點學科基金資助

325027 溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院麻醉科

上官王寧，E-mail：sgwning@163.com