綜合重癥監護病房粘質沙雷菌臨床分布與耐藥性變遷

汪曉波 吳建華 吳蓓蕾 尤榮開

綜合重癥監護病房粘質沙雷菌臨床分布與耐藥性變遷

汪曉波 吳建華 吳蓓蕾 尤榮開

粘質沙雷菌是一種革蘭陰性或兼性厭氧桿菌，歸屬于腸桿菌科克雷伯菌族，在自然界廣泛存在[1]。它是一種條件致病菌，臨床標本分離率低，以往不被人們重視。隨著綜合性重癥監護病房（ICU）的發展，大量具有高齡、免疫力低下、侵入性操作等高危因素的危重患者集中管理[2]，近年來該菌的分離率增加，且具有多重耐藥性，已成為ICU感染的重要條件致病菌之一[3]。為了解我院ICU粘質沙雷菌感染的臨床分布和耐藥情況，筆者對粘質沙雷菌藥物敏感試驗結果及其細菌分布和耐藥性進行分析，從而指導抗生素的合理選擇，為預防和控制醫院感染提供可靠的依據，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-01—2013-12我院綜合ICU開放床位20張，送檢標本9 763例，分離出細菌2 433株，細菌培養陽性率24.9%，其中分離的粘質沙雷菌134株，來自83例感染患者，男52例，女31例，平均年齡（64.7±21.6）歲。標本種類有痰液、血液、尿液、腦脊液、氣管導管、靜脈導管。

1.2 方法

1.2.1 標本采集方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》規范采集患者血、尿、痰、腦脊液、分泌物、導管頭等標本，進行病原學檢查。

1.2.2 菌種鑒定和藥敏方法 采用BD Phoenix_100微生物自動鑒定系統鑒定和藥敏試驗，BacT/ALERT 3D血培養儀。送檢標本完全按照規范執行細菌接種、分離和培養。質控菌株采用銅綠假單胞菌 ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 統計學處理 采用SSPS19.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 粘質沙雷菌的分布情況 2012我院ICU年分離細菌1 239株，其中粘質沙雷菌76株，占6.1%，痰液標本分離得到62株，占81.6%，血液標本分離得到6株，占7.9%，氣管導管標本分離得到4株，占5.3%，靜脈導管分離得到2株，占2.6%，尿液和腦脊液各分離得到1株，占1.3%；2013年分離細菌1 194株，其中粘質沙雷菌58株，占4.9%，痰液標本分離得到52株，占89.7%，氣管導管分離得到3株，占5.2%，血液、尿液、靜脈導管各分離得到1株，占1.7%，說明分離標本主要來源于呼吸道，痰液標本占85.1%。

2.2 2012-2013年ICU粘質沙雷菌的耐藥情況 見表1。

由表1可見，阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、四環素、哌拉西林的耐藥率＞75%；哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環丙沙星、氨曲南的耐藥率為30%～75%；復方新諾明、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率＜30%；美羅培南、亞胺培南耐藥率在20%～75%。與2012年比較，2013年替卡西林/克拉維酸、四環素耐藥率明顯增高，而頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南的耐藥率下降，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

表1 2012-2013年ICU粘質沙雷菌的耐藥情況

3 討論

粘質沙雷菌是一種條件致病菌，由于ICU的環境密閉、患者的特殊性和頻繁的診療操作，使其發生率較高，可引起多個部位如呼吸道、泌尿道、血液等感染。ICU的醫院感染率比普通病房高5～10倍[4]，而常規的物理或化學消毒方法不易完全清除環境中存在的粘質沙雷菌，可交叉傳播，已成為ICU感染重要的致病菌之一[5]。

本研究中ICU粘質沙雷菌標本分布主要來源于呼吸道，占85.1%，其余依次為血液、氣管導管、靜脈導管、尿液和腦脊液。根據國內文獻報道，有70%～80%的粘質沙雷菌分離自呼吸道標本[6]，我院ICU呼吸道標本分離率略高于報道水平，原因可能有：（1）采用有創正壓通氣，不利于氣道分泌物排出，增加病原菌定植的機會。隨著機械通氣的應用和住院時間的延長，增加感染發生率。有研究發現，接受機械通氣的患者與非機械通氣的患者相比，獲得性肺炎發病率高3～21倍[7]；（2）呼吸機內部消毒不徹底，管路冷凝水處理不及時，易滋生細菌；（3）侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、留置靜脈導管、留置導尿管，易破壞皮膚正常的防御屏障；（4）醫療器械多，床位相對集中，空間密閉；（5）ICU患者多為高齡、長期臥床、機體免疫力低下，是感染的高危人群。

粘質沙雷菌具有多重耐藥性，耐藥機制有：（1）本身固有對多種抗菌藥物（如多粘菌素等）的耐藥特性；（2）誘導產生特異性β-內酰胺酶，包括AmpC酶、青霉素結合蛋白（PBPs）等[8]；（3）產生金屬酶IMP-1、IMP-6；（4）細菌外膜通透性下降。本研究發現，阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、四環素的耐藥率明顯增加，可能與產超廣譜β-內酰胺酶和誘導型β-內酰胺酶有關。耐藥率＞75%的抗生素，應暫停使用。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環丙沙星、氨曲南，耐藥率為30%～75%，根據不同的MIC值及感染部位，可選擇性應用此類抗生素。復方新諾明、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率＜30%，可根據感染程度和臟器功能情況合理選用，但鑒于ICU老年患者、腎損傷較多，需警惕氨基糖甙類的腎毒性[9]。與2012年相比，2013年頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南呈耐藥率下降，差異有統計學意義。針對ICU耐藥性明顯的的菌株，可考慮使用頭孢哌酮/舒巴坦、復方新諾明、美羅培南、亞胺培南。

頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南出現耐藥性下降的原因可能有：（1）2013年嚴格執行84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，控制抗菌藥物使用強度，盡量減少聯合用藥；（2）規范抗生素療程，及時降階梯治療；（3）監測ICU病房耐藥菌情況，及時隔離及加強床單位終末消毒；（4）每日定時開窗，保持空氣流通；（5）對ICU導管留置時間及有無感染進行常規監測，及時拔除導管。

綜上所述，粘質沙雷菌的耐藥機制復雜，常用抗生素耐藥性嚴重。因此，醫務人員對ICU粘質沙雷菌應加強監測，并及時掌握該菌的流行和耐藥情況，根據藥敏結果及結合臟器功能情況，合理選擇應用抗生素。此外，需加強醫院感染管理進行預防與控制，主要措施有：（1）做好手衛生，防止交叉感染[10]；（2）嚴格執行無菌操作和消毒隔離措施；（3）加強環境衛生監測，保持新鮮空氣流通；（4）定期監測醫療器械和患者的定植菌，一旦發現耐藥菌，及時做好感染源的追溯、患者的隔離和終末消毒；（5）應每天對患者進行評估，減少侵入性導管在體內的留置時間。

[1]Maltezou H C,Tryfinopoulou K．Consecutive Serratia marcescens multiclone outbreaksina neonatal intensive care unit[J]．AmJ InfeclControl,2012,40(7):637-642．

[2]蔣旻,焦梅,趙水娣．122株粘質沙雷菌臨床分布及耐藥性變遷[J]．中國衛生檢驗雜志,2013,(9):2188-2189．

[3]倪笑媚,黃金蓮,胡碩．重癥監護病房與非重癥監護病房粘質沙雷菌耐藥性比較[J]．中國微生態學雜志,2013,25(1):67-69．

[4]Ang C W,Heyes G,Morrison,et al．The acquisition and out-come of ICU-acquired Clostridium difficile infection in a single centre in theUK[J]．JournalofInfection,2008,57(6):435-440．

[5]張志祥,吳文漢．56株粘質沙雷菌的分布及其耐藥性分析[J]．中國消毒學雜志,2013,30(12):1134-1135．

[6]任君．ICU醫院感染目標監測分析[J]．中華醫院感染學雜志,2013,23(23): 5666-5667．

[7]吳紅梅,徐子琴,金獻冠．ICU呼吸機相關肺炎目標監測與分析[J]．浙江醫學,2013,35(12):1206-1208．

[8]楊海飛,程君,胡立芬,等．黏質沙雷菌中AmpC酶的檢測及藥敏率分析[J]．安徽醫學,2012,33(2):129-132．

[9]李明陽,李勇．氨基糖苷類抗生素腎毒性及生物標志物的研究進展[J]．中國抗生素雜志,2014,39(2):85-88．

[10] 楊歸蘭．醫務人員手衛生監測與行為干預[J]．中華醫院感染學雜志, 2013,23(14):3307-3307．

2014-06-09）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州市中心醫院重癥醫學科通信作者：汪曉波，E-mail：49752403@qq.com