3種血液透析通路臨床應用的比較研究

雷文暉 鄒海 金烈 朱潮涌 毛明鋒 王劍

3種血液透析通路臨床應用的比較研究

雷文暉 鄒海 金烈 朱潮涌 毛明鋒 王劍

目的 評價股動脈-股深動脈人造血管動脈搭橋在血液透析中的有效性。方法 選擇18例行股動脈-股深動脈人造血管搭橋術(shù)（A組）、20例自體動靜脈內(nèi)瘺（B組）及25例半永久性血液透析通路（雙腔帶Cuff導管）（C組）患者，隨訪并分析比較3組患者術(shù)后3、6個月及1年感染率、術(shù)后通暢率、血白蛋白、血紅蛋白、C反應蛋白、尿素清除指數(shù)（Kt/v）值。結(jié)果 A組與B、C組比較，3個時點感染率、通暢率、血白蛋白、血紅蛋白、Kt/v值的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），但C反應蛋白的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論 短期內(nèi)通暢率、感染率與自體動靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計學差異；股動脈-股深動脈人造血管搭橋術(shù)后血白蛋白、血紅蛋白、Kt/v值與自體動靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計學差異。

血液透析 股動脈-股深動脈人造血管搭橋 自體動靜脈內(nèi)瘺 半永久性血液透析通路

血液透析通路被稱為終末期腎病（ESRD）患者的“生命線”。傳統(tǒng)血液透析通路有臨時性血液透析通路（中心靜脈置管）、半永久性血液透析通路（雙腔帶Cuff導管）及永久性血液透析通路（自體動靜脈內(nèi)瘺及PTFE移植血管內(nèi)瘺）。近年來，我院血管外科和腎內(nèi)科合作，率先采用股動脈-股深動脈人造血管動脈搭橋，使股動脈淺表化，為無法建立傳統(tǒng)血管通路的ESRD患者提供新方法。筆者對股動脈-股深動脈人造血管搭橋在血液透析中的有效性進行評價，并與自體動靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路作一比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-04—2013-12我院行血液透析的ESRD患者63例，男44例，女19例；年齡49～96歲，平均（61.12±10.27）歲；其中人造血管動脈搭橋18例（A組），自體動靜脈內(nèi)瘺20例（B組），半永久性血液透析通路25例（C組）。人造血管動脈搭橋組中8例患者血液透析超過5年，多次行自體動靜脈內(nèi)瘺失敗，依靠雙腔帶Cuff導管作為血管通路，其余依靠雙腔帶Cuff導管作為血管通路，但導管功能不良，其中1例上肢人工動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

1.2 方法 人造血管動脈搭橋組手術(shù)方法及圍術(shù)期處理：術(shù)前通過B超檢查了解股動脈、股深動脈的內(nèi)徑和通暢情況，選擇條件較好的一側(cè)進行手術(shù)，并根據(jù)股深動脈血管內(nèi)徑選擇相應大小的人造血管。術(shù)后抗感染治療7～10d，并使用低分子質(zhì)量肝素0.4ml抗凝3～5d，2次/d，后改為阿司匹林100mg/d抗血小板治療。術(shù)后每天檢查人造血管的搏動情況判斷通路的功能。本組患者均采用椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉），股動脈-股深動脈搭橋選用BARD或Gore 70cm ePTFE人造血管，直徑6～8mm，人造血管在大腿呈“U”走行，外側(cè)為血液透析用動脈端，內(nèi)側(cè)為血液透析用靜脈端。作為透析用血管通路時間為術(shù)后13～15d。手術(shù)方法如下：沿左股動脈走形作直切口長8cm，逐層切開皮膚、皮下組織及股動脈鞘，分離粘連組織，游離出股動脈5cm、股深動脈2cm、股淺動脈3cm，分別繞阻斷帶控制備吻合用。用隧道器作左大腿皮下U形隧道，取BARD F7007 ePTFE帶環(huán)人工血管，去除部分支持環(huán)后將人工血管穿過隧道，修剪人工血管至合適長度，靜脈注射肝素針25mg轉(zhuǎn)流5min，阻斷股動脈近心端、股淺動脈及股動脈近心端。沿股深動脈開口走形作一長3cm橢圓形切口，取人工血管近心端與股總動脈段作端端吻合；人工血管遠心端與股深動脈端吻合，吻合口采用GORE TEX CV血管縫線連續(xù)縫合構(gòu)建，完成吻合后檢查吻合口有無滲漏，血液回流是否通暢，人工血管搏動是否明顯。創(chuàng)面徹底止血，清點器械、紗布無誤后逐層縫合股動脈鞘及皮下組織，可吸收線關(guān)閉皮下切口，留置切口皮下負壓引流管一根。自體動靜脈內(nèi)瘺及雙腔帶Cuff導管手術(shù)方法：按傳統(tǒng)手術(shù)方法完成。3組患者均采用相同透析方案：3次/周，4h/次，血流量 250～350ml/min；透析器膜面積1.3～1.6m2，標準碳酸氫鹽透析液，流量500ml/ min，透析器不重復使用。

1.3 監(jiān)測指標 所有患者均術(shù)后隨訪，術(shù)后3、6個月、1年分別比較各組間一期通暢率（指血管通路建立后，在隨訪期內(nèi)未再次采用外科干預手段，通路一直保持通暢）及二期通暢率（指通路建立后，在隨訪期內(nèi)發(fā)生再狹窄、閉塞，但經(jīng)外科手術(shù)或介入治療，在隨訪結(jié)束時通路保持通暢）、感染率、尿素清除指數(shù)（Kt/v）值、血白蛋白、血紅蛋白、C反應蛋白水平。Kt/v值操作方法：透析前在沒有肝素或鹽水稀釋的動脈端取血，透析后周圍靜脈采血，盡量減少透析再循環(huán)影響。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單向方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料的比較 見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較[例（%）]

由表1可見，3組患者間年齡的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但人造血管動脈搭橋組與自體動靜脈內(nèi)瘺組年齡的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），人造血管動脈搭橋組與半永久性血液透析通路組年齡差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。人造血管動脈搭橋組與自體動靜脈內(nèi)瘺組透析時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），人造血管動脈搭橋組與半永久性血液透析通路組透析時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組間男性占比、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、小血管炎、吸煙史、冠心病病史、腦梗死占比的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者術(shù)后3、6個月、1年通暢率的比較 見表2。由表2可見，術(shù)后3、6個月、1年，3組間一期通暢率及二期通暢率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果 在隨訪1年中，1例因血液透析后壓迫不當出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對癥處理后恢復良好；2例發(fā)生切開處感染，2例發(fā)生切開處脂肪液化，經(jīng)加強換藥和抗感染治療后愈合良好，未發(fā)生人工血管感染。所有患者下肢血供良好，無缺血、血栓形成、狹窄，無肢體腫脹、心功能不全等并發(fā)癥。患者下肢感覺運動正常，行走自如。3組患者術(shù)后3、6個月、1年感染率及各項生化指標的比較詳見表3。

表2 3組患者術(shù)后3、6個月、1年通暢率的比較[例（%）]

由表3可見，術(shù)后隨訪3、6個月、1年，3組患者感染率、血紅蛋白、血白蛋白、Kt/v值的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但3組間C反應蛋白的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后3、6個月人造血管動脈搭橋組與自體動靜脈內(nèi)瘺組C反應蛋白的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與半永久性血液透析通路組的差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后1年人造血管動脈搭橋組分別與自體動靜脈內(nèi)瘺組、半永久性血液透析通路組比較，C反應蛋白的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 3組患者術(shù)后3、6個月、1年感染率、血紅蛋白、C反應蛋白、血白蛋白、Kt/v值的比較

3 討論

傳統(tǒng)的血液透析通路有臨時性血液透析通路（中心靜脈置管）、半永久性血液透析通路（雙腔帶Cuff導管）及永久性血液透析通路（自體動靜脈內(nèi)瘺及PTFE移植血管內(nèi)瘺）。自體血管動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路，但現(xiàn)實中部分患者因慢性疾病狀態(tài)持續(xù)存在、長期靜脈輸液、合并糖尿病、高血壓、動脈硬化等原因?qū)е轮車芎慕撸w血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，或者勉強建立后使用時間不長就因瘺管成熟不良、狹窄、血栓形成等原因失去功能；以人工血管動靜脈內(nèi)瘺方式建立移植血管通路則存在肢體腫脹明顯、對心功能等全身情況要求高、術(shù)后中長期通暢差，常發(fā)生吻合口狹窄閉塞、移植血管血栓形成等固有缺陷無法克服，長期維護難度大，成本高。而長期依賴導管行血液透析治療的患者一旦出現(xiàn)導管感染或血栓形成，則面臨不能維持透析的困境，部分患者還因合并血管解剖變異、中心靜脈狹窄閉塞等情況不能留置長期中心靜脈導管，無法行血液透析治療。因此有必要為無法建立傳統(tǒng)血液透析通路的患者建立更加合理的長期血液透析通路。

人造血管具有生物相容性好，長期通暢率高，血流量大，口徑和長度可任選，能反復穿刺及使用時間長等優(yōu)點，使得人造血管在血液透析中的應用越來越廣泛。人造血管內(nèi)瘺為很多血液透析患者提供了新的血液透析通路。患者自體血管不能行自體內(nèi)瘺或多次內(nèi)瘺栓塞時，移植血管或者人造血管內(nèi)瘺則是較好的選擇。目前使用最多的是PTFE人造血管。Elixène等[1]報道27例腋動脈-腋靜脈人造血管搭橋用于血管資源衰竭的血液透析患者，但是可能導致腋靜脈狹窄或加重心臟負擔導致心力衰竭。Krysl等[2]報道人造血管內(nèi)瘺靜脈容易狹窄的主要原因是手術(shù)中的鉗夾血管損傷及人造血管的高壓力造成的損傷。但是，Huber等[3]報道肱動脈腋靜脈人造血管內(nèi)瘺雖然需要靜脈鉗夾，但是靜脈狹窄發(fā)生率低。Oguzkurt等[4]報道沒有中心靜脈留置導管病史的患者中心靜脈狹窄與中心靜脈高流量相關(guān)。本研究中沒有涉及靜脈，故靜脈狹窄的問題不存在。Juergen等[5]曾經(jīng)報道腋動脈到腋動脈人造血管通路用于血液透析取的良好的隨訪結(jié)果，但是通路感染、栓塞后不及時處理將引起上肢缺血，有致命的缺點。因此，筆者首先采用人造血管股動脈-股深動脈人造血管搭橋建立一種新的不同于其他報道的人造血管內(nèi)瘺的血液透析通路。

Zanow等[6]認為PTFE人造血管內(nèi)瘺在患者無法建立其他血管通路時仍是較好的選擇。但仍有文獻報道其并發(fā)癥多，如感染、栓塞、微血管瘤等，使用時間短，阻塞率高[7]。Zibari等[8]研究認為PTEE術(shù)后感染率為26%，較自體動靜脈內(nèi)瘺的感染率（20%）明顯升高（P＜0.001）。本研究中人造血管動脈搭橋組與自體動靜脈內(nèi)瘺組、半永久性血液透析通路組術(shù)后3、6個月、1年的感染率、一期及二期通暢率均無明顯統(tǒng)計學差異，筆者認為短期內(nèi)人造血管股動脈-股深動脈人造血管搭橋在患者按傳統(tǒng)方法無法建立血液透析通路的時候仍然是不錯的選擇。

股動脈-股深動脈人造血管搭橋采用的人造血管，在血液透析的條件下對患者炎癥指標、血紅蛋白、C反應蛋白、血白蛋白、Kt/v值等有無影響，目前尚無資料。本研究發(fā)現(xiàn)，股動脈-股深動脈人造血管搭橋與自體動靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路在患者術(shù)后3、6個月、1年的血紅蛋白、血白蛋白、Kt/v均無統(tǒng)計學差異；術(shù)后3、6個月、1年，人造血管動脈搭橋組C反應蛋白與自體動靜脈內(nèi)瘺組、半永久性血液透析通路組C反應蛋白水平的差異均有統(tǒng)計學意義，可能機體對人造血管有排異反應，造成股動脈-股深動脈人造血管搭橋組C反應蛋白水平升高。炎癥指標是心血管疾病的獨立危險因素，由于我們隨訪觀察時間不長，股動脈-股深動脈人造血管搭橋與預后關(guān)系需要進一步的隨訪、觀察、大樣本研究。

Hurlbert等[9]報道PTFE內(nèi)瘺在嚴重冠狀動脈病變及充血性心力衰竭患者不能使用，因其不能耐受因內(nèi)瘺使心輸出量增加近10%的心肌耗氧量，因此對于臨床上合并心力衰竭的患者無法建立PTFE內(nèi)瘺及自體動靜脈內(nèi)瘺。患者自體血管耗竭時，平常的血液透析通路將無法滿足臨床上的需要，血液透析將無法進行。股動脈-股深動脈人造血管動脈搭橋，為解決上述患者的問題提供了另外一種選擇方法，其優(yōu)點有：（1）股動脈-股深動脈人工血管旁路具有組織相容性好，短期內(nèi)通暢率與自體動靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計學差異；（2）手術(shù)安全，容易建立，使動脈淺表化，容易穿刺，等待時間短（平均14d），下肢血供良好，不發(fā)生肢體腫脹等優(yōu)點；（3）可行高通量透析；（4）大腿部位置入人造血管比上肢長，使用效率高；（5）抗凝劑用量較其它通路要少（血液過于黏稠處于高凝狀態(tài)的糖尿病患者除外）。行無肝素透析3～4h管路及透析器無明顯凝血情況，因動脈血流量充足、穩(wěn)定、不易凝血；（6）符合生理，不影響心功能，尤其適合有心臟病的透析患者。

綜上所述，股動脈-股深動脈人造血管搭橋在短期內(nèi)通暢率、感染率與自體動靜脈內(nèi)瘺、半永久性血液透析通路無統(tǒng)計學差異，長期通暢率、預后還需更長時間、更大樣本的隨訪研究，對于血管資源衰竭的血液透析患者，是再建生命線的理想選擇之一。

[1]Jean-Baptiste E,Hassen-Khodja R,Haudebourg P,et al．Axillary loop grafts for hemodialysis access:Midterm results from a single-center study [J]．Journal of Vascular Surgery,2008,47(1): 138-143．

[2]Krysl J,Kumpe D A．Failing and failed hemodialysis access sites: management with percutaneous catheter methods[J]．Semin Vasc Surg,1997,10:175-183．

[3]Huber T S,Carter J W,Carter R L,et al．Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysisaccesses:Asystematicreview[J]．JVascSurg,2003,38:1005-1011．

[4]Oguzkurt L,Tercan F,Yildirim S,et al．Central venous stenosis in hemodialysis patients without a previous history of catheter placement[J]．Eur J Radiol,2005,55:237-242．

[5]Juergen Zanow,Ulf Kruger,Michael Petzold,et al．Arterioarterial prosthetic loop:A new approach for hemodialysis access[J]．Journal of Vascular Surgery,2005,41(6):1007-1012．

[6]Zanow J,Settmacher U．Vascular grafts as access for hemodialysis[J]．Chirurg,2012,83(9):785-792．

[7]Chia K H,Ong H S,Teoh M K．Chronic hemodialysis with PTFE arteriovenous grafts[J]．Singapore Med J,1999,40(11):685-690．

[8]Zibari G B,Rohr M S,Landreneau M D,et al．Complications from permanent hemodialysis vascular access[J]．Surgery,1988,4(4): 681-686．

[9]Hurlbert S N,Mattos M A,Henretta J P,et al．Long-term patency rates,complications and cost-effectiveness ofpolytetrafluoroethylene(PTFE)grafts for hemodialysis access:a prospective study that compares Impra versus Gore-tex grafts[J]．Cardiovasc Surg,1998,6(6):652-656．

Comparison of three types of hemodialysis access

Objective To compare different types of access in hemodialysis．Methods Sixty three patients underwent hemodialysis with different access:in group A(n=18)artificial blood vessel graft between femoral artery and deep femoral artery was constructed,in group B(n=20)arteriovenous fistula was created and in group C(n=25)the tunneled central venous catheters were applied．The infection rate and patency rate were assessed;and albumin,hemoglobin,CRP and Urea clearance index(kt/v) were measured at 3,6 and 12 months after operation．Results There were no significant differences in infection rate,patency rate,albumin,hemoglobin,urea clearance index in all time points among three groups;however,compared to group B and C the CRP level in group A was higher during the follow-up period．Conclusion Compare to arteriovenous fistula and tunneled central venous catheters,there is no difference in effectiveness and blood biochemical parameters for the access of artificial blood vessel graft between femoral artery and deep femoral artery in hemodialysis．

Hemodialysis Artificial blood Vessel Graft between femoral artery and deep femoral artery Autogenous arteriovenous fistula Tunneled cetral venons catheters

2014-07-14）

（本文編輯：嚴瑋雯）

323000 麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科通信作者：王劍，E-mail：doctorwj@163.com