188例維持性血液透析患者治療情況和骨礦物質(zhì)代謝橫斷面調(diào)查報(bào)告

林向東 胡振奮 金霄 金曉敏

●臨床研究

188例維持性血液透析患者治療情況和骨礦物質(zhì)代謝橫斷面調(diào)查報(bào)告

林向東 胡振奮 金霄 金曉敏

目的 了解和掌握維持性血液透析患者的情況以及礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的控制情況。方法 選取維持性血液透析患者共188例，按照不同透析方式分為單純低通量透析組113例和復(fù)合透析組75例，調(diào)查兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病、透析年齡、透析頻率，并檢測礦物質(zhì)代謝的指標(biāo)，與透析預(yù)后及實(shí)踐模式（DOPPS4）研究、國內(nèi)同期調(diào)查研究作比較，分析血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂的控制情況及相關(guān)因素。結(jié)果 原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎82例（43．6%），糖尿病腎病50例（26．6%），高血壓腎病32例（17．0%），其他病因24例（12．8%）。透析齡≥5年占26．8%，透析齡＜5年占73．2%。兩組患者中血磷及甲狀旁腺激素水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），其余各項(xiàng)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。本透析中心患者的血磷、甲狀旁腺激素的達(dá)標(biāo)率與DOPPS4的研究結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．01）；而本中心患者血鈣的達(dá)標(biāo)率（83．5%）明顯高于DOPPS4的調(diào)查結(jié)果（56．0%），但甲狀旁腺激素＞300pg/ml占56．9%，稍高于國內(nèi)多中心的調(diào)查結(jié)果的44．5%，遠(yuǎn)高于DOPPS4研究中的35．3%。同時(shí)，血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率控制值明顯高于國內(nèi)的多中心調(diào)查結(jié)果。結(jié)論 本中心透析老年透析患者比例較高；同時(shí)，本透析中心患者的礦物質(zhì)代謝紊亂控制情況優(yōu)于國內(nèi)報(bào)道的透析中心同期水平，但與發(fā)達(dá)國家的DOPPS4研究結(jié)果仍然還有較大差距，需要進(jìn)一步加強(qiáng)防治。

維持性血液透析 流行病學(xué) 骨礦物質(zhì)代謝

由慢性腎臟病功能不全導(dǎo)致的鈣磷代謝異常、繼發(fā) 性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨骼成分與結(jié)構(gòu)的改變和血管及軟組織鈣化是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還與患者病死率增加密切相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師迫切需要提高慢性透析患者的生存率，改善透析患者生活質(zhì)量[1]。筆者對(duì)本透析中心行維持性血液透析患者的情況以及其重要并發(fā)癥之骨礦物質(zhì)代謝紊亂情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以期規(guī)劃提高透析質(zhì)量管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-01—06我院血液凈化中心維持性血液透析患者共188例，男111例，女77例，男女比例 1.44∶1；年齡23～86歲，平均（63.7±14.1）歲；年齡≥65歲89例（47.3%），＜65歲99例（52.7%）；平均透析齡（3.5±2.3）年，3～12個(gè)月19例，13～36個(gè)月70例，37～72個(gè)月69例，73～108個(gè)月26例，109～144個(gè)月3例，≥145個(gè)月1例，其中最長為216個(gè)月；透析齡≥5年占26.8%，＜5年占73.2%。透析頻率：每周透析2次占4.4%，每周2.5次占26.5%，每周3次占69.1%。原發(fā)病中主要有慢性腎小球腎炎82例（43.6%），糖尿病腎病50例（26.6%），高血壓腎病32例（17.0%），間質(zhì)性腎炎8例（4.3%），多囊腎6例（3.2%），其他（包括原因不明）10例（5.3%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間超過3個(gè)月，透析液鈣濃度為1.5mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)∶原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性高鈣血癥或多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤患者；不同意進(jìn)入該項(xiàng)研究的患者。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 由血液凈化中心專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，登記患者年齡、性別、原發(fā)疾病、透析時(shí)間、透析方式、透析頻率以及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。按照不同透析方式分為單純低通量透析組113例和復(fù)合透析組75例，單純低通量透析組指僅采用低通量透析器透析的患者，復(fù)合透析組指采用低通量透析器聯(lián)合間斷高通量透析或聯(lián)合血液透析濾過的患者。患者同期的鈣劑和活性維生素D制劑的使用情況如下∶鈣劑均為碳酸鈣D3（每片含元素鈣600mg，惠氏制藥有限公司），活性維生素D制劑均為骨化三醇（0.25μg/粒，中國上海羅氏制藥有限公司）；磷結(jié)合劑均為醋酸鈣（每片含鈣0.667g，昆明邦宇制藥有限公司）。兩組中12例低鈣血癥患者中均服用碳酸鈣，其中6例2片/d，其余1片/d。46例高磷血癥患者中25例服用磷結(jié)合劑醋酸鈣，其中12例3次/d，2片/次。98例全段甲狀旁腺激素（iPTH）＞300pg/ml的患者中35例服用骨化三醇，其中8例2次/周，2～4μg/次，其余每天服用劑量均為0.25～0.5μg。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 透析前空腹采血，檢測血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、iPTH，均由本院檢驗(yàn)中心的全自動(dòng)生化分析儀測定。iPTH采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定，血鈣經(jīng)血白蛋白進(jìn)行校正∶校正鈣（mmol/L）=總鈣（mmol/ L）+[40-血清白蛋白（g/L）×0.025（mmol/L）]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種透析方法實(shí)驗(yàn)室檢查及服用鈣磷調(diào)節(jié)藥物情況的比較 見表1。

表1 兩種透析方法實(shí)驗(yàn)室檢查及服用鈣磷調(diào)節(jié)藥物情況的比較

由表1可見，在單純低通量透析組中，血磷達(dá)標(biāo)患者占67.3%，高磷血癥患者占22.1%，血鈣達(dá)標(biāo)者占85.8%，iPTH＞300pg/ml占48.7%；在復(fù)合透析組中，血磷達(dá)標(biāo)患者占56.0%，高磷血癥患者達(dá)28.0%，血鈣達(dá)標(biāo)者占89.4%，iPTH＞300pg/ml占57.3%。兩組患者中血磷及iPTH水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余各項(xiàng)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 本研究人群鈣磷代謝指標(biāo)與DOPPS4、國內(nèi)多中心的比較 見表2。

由表2可見，本透析中心患者的血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為51.6%和28.2%，與DOPPS4的研究結(jié)果（血磷及iPTH達(dá)標(biāo)率分別為54.5%和32.1%）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而本中心患者的血鈣達(dá)標(biāo)率為83.5%，雖高于DOPPS4（達(dá)標(biāo)率56.0%），但是兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本透析中心有高達(dá)56.9%的患者iPTH＞300pg/ml，高于DOPPS4研究中的35.3%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，本透析中心患者的血鈣、血磷控制值達(dá)標(biāo)率明顯高于國內(nèi)的多中心調(diào)查結(jié)果，其中，高鈣、高磷血癥相對(duì)較低，為8.5%和30.8%。但是，本透析中心iPTH＞300pg/ml的患者占56.9%，與國內(nèi)多中心的調(diào)查結(jié)果（44.5%）無明顯差異（P＞0.05）。

表2 本透析中心患者鈣磷指標(biāo)與DOPPS4[2]、國內(nèi)多中心調(diào)查[3]的比較［例(%)］

3 討論

目前，隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，社會(huì)老齡化的進(jìn)程以及社會(huì)醫(yī)療保障制度的完善，接受血液凈化的尿毒癥患者迅速增長。同時(shí)，如何加強(qiáng)透析患者的管理，提高透析患者的生存率和生存質(zhì)量，是目前廣大血液透析醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的主要問題。

本研究中絕大部分血液透析患者透析年限＜5年，而≥5年為52例，占26.8%，高于溫州本地區(qū)2008年12.2%的調(diào)查結(jié)果[4]，可能與近幾年透析管理的規(guī)范和透析技術(shù)的進(jìn)步相關(guān)，同時(shí)本調(diào)查研究對(duì)象為透析3個(gè)月以上的透析患者，而溫州本地區(qū)2008年的研究對(duì)象包括透析年限3個(gè)月以內(nèi)的患者，導(dǎo)致透析齡短的比例增加。

本組患者的主要病因依次為慢性腎小球腎炎43.6%，糖尿病腎病26.6%，高血壓腎病17.0%，梗阻性腎病和間質(zhì)性腎炎占7.5%，與目前我國主要病因相似，可見慢性腎炎仍是尿毒癥患者首要病因。但是，糖尿病和高血壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腎臟疾病亦占主要原因，與國內(nèi)其他省市報(bào)道的資料基本一致[5]。

礦物質(zhì)和骨代謝異常是重要的并發(fā)癥，在尿毒癥患者中存在骨礦物質(zhì)代謝紊亂，可以導(dǎo)致血管鈣化和使心血管事件的危險(xiǎn)性增加[6]。Tentori等[7]的研究顯示,iPTH、血清鈣磷水平的變化所導(dǎo)致透析患者呈現(xiàn)出“U”形的死亡風(fēng)險(xiǎn)，既過低或過高的iPTH、鈣磷水平均會(huì)導(dǎo)致患者病死率增加。本研究顯示，透析患者的鈣磷、iPTH水平控制優(yōu)于國內(nèi)透析中心的同期水平，但與發(fā)達(dá)國家的DOPPS4研究結(jié)果仍然還有較大差距，這也可能由于本中心患者數(shù)量相對(duì)較少而導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率相對(duì)偏高，可能與近幾年本透析中心采用高通量透析和血液透析濾過等透析方式的增加有關(guān)。高通量透析以及血液透析濾過可提高患者中大分子毒素的清除、對(duì)血清鈣、磷、甲狀旁腺素β2微球蛋白等對(duì)CKD-MBD相關(guān)因素的影響較大，能提高透析效果，提高透析患者的生存質(zhì)量，減少患者病死率[8]。

總之，本透析中心老年透析患者逐年增加，需要加強(qiáng)患者的透析風(fēng)險(xiǎn)防治管理。在調(diào)查透析現(xiàn)狀基礎(chǔ)上反映出本中心透析患者5年存活率仍較低，以及骨礦物質(zhì)鈣磷代謝紊亂控制還不理想，仍需進(jìn)一步管理和研究，以期提高透析患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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Bone mineral metabolism in patients undergoing maintenance hemodialysis

Objective To investigate bone mineral metabolism in patients undergoing maintenance hemodialysis (MHD)．Methods One hundred and eighty eight patients with a mean age of 63．7±14．1undergoing MHD were enrolled in the study,including 82 cases with chronic glomerulonephritis(43．6%),50 cases with diabetic nephropathy(26．6%),32 cases with hypertensive nephropathy(17．0%)and 24 cases with other diseases(12．8%)．Among them 113 cases received pure low flux dialysis (60．1%)and 75 cases(39．9%)received composite dialysis(low flux dialysis and continuous high flux dialysis or hemodialysis filtration)．The duration of dialysis 5 y in 50 patients (26．8%)and the duration＜5y in 128 patients(73．2%)．Parameters related to metabolic bone disease(MBD),including serum phosphorus(P),calcium(Ca),intact parathyroid hormone(iPTH)were analyzed．The results were compared with those from the Dialysis Outcomes and Practice Study(DOPPS)4．Factors associated with hyperphosphatemia were analyzed．Results There were no significant differences in blood parameters between two groups except blood phosphorus and PTH(P＞0．05)．The blood calcium control rate(83．5%)in our center was significantly higher than that of DOPPS4(56．0%)．But the rate of patients with parathyroid hormone＞300pg/mL in our center was 56．9%,which was higher than that of domestic multicenter survey results(44．5%),and much higher than that of DOPPS4(35．3%)．The blood calcium and phosphorus control rates were significantly higher than those of domestic multicenter survey results．Conclusion The bone mineral metabolism control rate in patients undergoing maintenance dialysis in our center is better than that of domestic reported level, but still lower than that of DOPPS4 results．

Maintenance hemodialysis Mineral and bone disorderEpidemiology

2014-05-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州市中醫(yī)院血液凈化中心通信作者：林向東，E-mail：lxd19673@sina.com