胃黏膜活檢低級別上皮內瘤變的轉歸及其與早期胃癌的關系

胡柯峰 葉國良 鄭拓 張新軍 王伯軍 盛紅

●臨床研究

胃黏膜活檢低級別上皮內瘤變的轉歸及其與早期胃癌的關系

胡柯峰 葉國良 鄭拓 張新軍 王伯軍 盛紅

目的 比較胃黏膜活檢提示低級別上皮內瘤變（LGIN）患者的臨床、胃鏡特點與胃鏡黏膜下剝離術后病理之間的關系。方法對胃鏡下胃黏膜活檢提示LGIN的124例患者實施胃鏡黏膜下剝離術，分析患者的臨床、胃鏡特點和病理資料，并與術后病理診斷結果進行對比。結果術后75例（60．5%）維持LGIN診斷，23例（18．5%）提示黏膜慢性炎癥和（或）伴萎縮、腸上皮化生，12例存在（9．7%）高級別上皮內瘤變，14例（11．3%）早期胃癌。研究發現，術后病理結果與患者性別、病變位置、胃鏡下形態無關（均P＞0．05），而與年齡及病變長徑有關（均P＜0．05）。結論胃鏡下胃黏膜活檢為LGIN的患者存在癌變的風險，應對其實施密切隨訪或胃鏡下治療，應十分謹慎。

胃腫瘤 活組織檢查 上皮內瘤變 胃鏡黏膜下剝離術 診斷

胃上皮內瘤變（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）與胃癌關系密切，現普遍認為GIN是胃腺癌的前期病變。GIN進一步分為低級別與高級別（low grade and high grade intraepithelial neoplasia，LGIN/HGIN）。目前，對于HGIN進行及時干預，包括胃鏡切除或外科局部切除，已達成共識。但對LGIN的治療策略尚存在爭論，對哪類患者實施胃鏡切除，沒有統一客觀標準，若胃鏡切除標本僅為炎癥改變似乎過度治療，若隨訪中發展為黏膜下層癌或進展期癌，則對患者造成更大的危害。因此對于LGIN的處理令臨床醫生感到困擾。目前為止還沒有對于LGIN進行外科處理的報道。

目前，對于胃鏡活檢提示LGIN者的胃鏡下病灶特點與胃鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）后病理間的對比研究尚少見，故本文報道124例胃鏡活檢提示LGIN者接受ESD治療的病理檢查結果，以期為臨床醫師提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-02—2012-10寧波大學醫學院附屬醫院（98例）及象山縣第一人民醫院（26例）以上腹不適等為主訴接受胃鏡檢查，經多塊多方向活檢病理證實為LGIN的患者124例，其中男75例，女49例，男女比例1.53∶1，年齡39～81歲，中位年齡62歲。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 所有操作均由高年資醫師完成，分析胃鏡直視以及靛胭脂染色后病灶位置、形態、色澤、范圍和活檢數，病灶形態按日本胃癌學會第13版日本胃癌指南與食管、胃、結腸淺表性腫瘤的巴黎共識進行分類。

1.2.2 胃鏡治療 患者均簽署知情同意書并接受ESD術。記錄每例患者ESD術詳細情況，并將切除標本送病理學檢查。ESD術一般在胃鏡活檢后2周內進行，活檢組織及ESD切除標本均經常規制片、HE染色，普通光學顯微鏡觀察。將術后病理結果與術前胃鏡資料進行對比分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，用χ2檢驗評估術前臨床特征與術后病理的關系。

2 結果

2.1 術前胃鏡下病變特點 124例患者胃鏡下病灶分布以胃竇最多，占64例（51.6%），胃角26例（21.0%），胃體20例（16.1%），胃底賁門部12例（9.7%），胃竇、胃體多病灶2例（1.6%）。活組織檢查2～6塊，平均4.2塊。病灶大小為8mm×10mm至90mm×100mm不等，直徑≥20mm者87例，＜20mm者37例。病灶胃鏡下形態在胃以Ⅱa型、復合型為主，各占34.7%（43/128），其中形似Ⅰ型3例，Ⅱa型43例，Ⅱb型8例，Ⅱc型27例，Ⅱa+Ⅱc型36例，Ⅱc+Ⅱa型4例，Ⅱa+Ⅱb型、Ⅱc+Ⅱb型、Ⅲ+Ⅱb型各1例。

2.2 術后病理診斷 術后75例（60.5%）維持LGIN診斷，23例（18.5%）提示黏膜慢性炎癥和（或）伴萎縮、腸上皮化生，12例（9.7%）存在HGIN，發現14例（11.3%）早期胃癌（early gastric cancer，EGC）。見圖1-4。

圖1 ESD術后病理：炎癥

圖2 ESD術后病理：LGIN

圖4 ESD術后病理：早癌

2.3 12例術后診斷為HGIN者特點 12例診斷HGIN者均為淺表病變，形似Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，Ⅱb型1例，Ⅱc型4例，Ⅱa+Ⅱc型2例，直徑10～40mm不等。其中8例位于胃竇，胃角及胃體各2例。

2.4 14例術后診斷為EGC者特點 患者年齡均≥60歲。病灶位于胃竇部8例、胃底賁門部4例，2例位于胃體。病變直徑均＞20mm，均為淺表病變，其中Ⅱa型8例，Ⅱa+Ⅱc型6例。浸潤深度方面，局限于黏膜固有層8例，2例侵及黏膜肌層，4例浸潤至黏膜下層（組織學類型均為中分化腺癌）。

2.5 活檢LGIN患者臨床特征與ESD術后病理結果的關系 見表1。

表1 活檢LGIN患者臨床特征與ESD術后病理結果的關系（例）

由表1可見，性別、病變位置、胃鏡下形態與術后病理結果無關（均P＞0.05），而年齡（≥60/＜60歲）及病變直徑（≥2.0/＜2.0cm）與術后病理結果有關（均P＜0.05）。進一步研究發現，患者年齡≥60歲、術前胃鏡下病灶直徑≥2.0cm者，ESD術后病理多提示HGIN或早期胃癌（均P＜0.05）。

3 討論

長期以來，國際上對GIN定義及分類一直缺乏統一標準，且日本與西方國家在此方面存在較大差異。2000年，WHO推薦使用“非浸潤性LGIN/HGIN”，并將癌定義為“腫瘤細胞浸潤至固有層及更深”。LGIN主要是黏膜結構輕微的改變，而HGIN則為增生的腺體有明顯的異型性，但無間質內浸潤。有學者提出，LGIN轉變為HGIN的風險較小，因而推薦每年一次胃鏡檢查及病理活檢，而無需胃鏡治療[1]。而關于LGIN轉變為HGIN或癌的比例各方報道不盡相同。國外文獻顯示，LGIN的復原率是38%～40%，持續不變率是19%～28%，0～15%的病例進展到HGIN[2]；國內孫圣斌等[3]認為胃鏡下各種類型的慢性胃炎均可合并LGIN，胃鏡下炎癥較重者發生率較高，經治療LGIN具有可逆性。Kim和Choi等[4-5]研究發現，對胃鏡活檢LGIN者實施胃鏡切除術，術后分別有17.6%和11.8%的患者診斷為胃癌。因而有學者倡議，為提高診斷準確性，即使對胃鏡活檢提示LGIN者，亦需實施胃鏡下切除術治療[4，6]。

ESD具有侵襲小、康復快等特點，已成為治療早期食管癌、胃癌及癌前病變的主要方法之一，且能夠提供完整的病理標本，彌補活檢取材的局限，有利于作出客觀準確的病理診斷。因而我們在實踐中，對疑有早期胃癌者，結合胃鏡染色、放大胃鏡、超聲胃鏡及黏膜活檢結果，仍不能明確時，在患方充分知情同意下，實施ESD術。

我們的研究中發現，124例活檢提示LGIN者，ESD術后75例（60.5%）維持LGIN診斷，23例（18.5%）未發現有異型細胞，12例存在（9.7%）HGIN，發現14例（11.3%）早期胃癌。胃黏膜活檢與ESD術后病理結果一致率約60%，分析兩者不一致的原因可能有：（1）活檢取材偏倚，如位置偏差、數量不夠、深度不足等；（2）病理醫師自身認識不足或診斷過于保守。因而在臨床工作中，提高活檢準確性仍是一個重要的努力方向。

分析124例患者臨床特征及ESD術后病理結果發現，性別、胃鏡直視下病灶位置、形態與術后病理無關，而兩者在年齡、病灶直徑方面存在明顯差異。年齡≥60歲、術前胃鏡下病灶直徑≥2.0cm者，ESD術后病理多提示HGIN或早期胃癌。因而可以得出結論，即使在胃鏡活檢提示LGIN患者，實際上部分已存在早期胃癌。對此類患者不能盲目地實施定期隨訪或反復活檢，而必須采取胃鏡下黏膜切除術。

我們的研究發現，胃鏡活檢和ESD術后診斷一致性僅60%，結果不甚滿意。因而僅依靠活檢提示LGIN而作出隨訪觀察的決定，顯得十分草率[7]。而結合患者一般特征（如年齡）、胃鏡下特點（如病灶長徑）及活檢結果，則可減少漏診。我們認為，胃鏡下胃黏膜活檢為LGIN的患者存在癌變的風險，決定對其實施密切隨訪或胃鏡下治療，應十分謹慎。

然而，由于我們研究的病例數量有限，僅以此得出上述結論，難免有失偏頗。因而，下一步我們已著手進行多中心研究，以盡量獲得更多有用的信息來指導臨床實踐。

[1]Park S Y,Jeon S W,Jung M K,et al．Long term follow-up study of gastric intraepithelial neoplasia：progression from low-grade dysplasia to invasive carcinoma[J]．Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008,20：966-970．

[2] Dixon M F．Gastrointestinal epithelial neoplasia：Vienna revisited [J]．Gu,2002,51(1)：130-131．

[3]孫圣斌,吳杰,王萍,等．慢性胃炎伴低級別上皮內瘤的臨床特點及轉歸[J]．世界華人消化雜志,2009,17(10)：1030-1032．

[4]Kim E Y,Kim J J,Kim B,et al．Treatment of gastric epithelial dysplasia that is diagnosed by endoscopic biopsy[J]．Korean Gastric Cancer Assoc,2010,10：1-4．

[5]Choi C W,Kang D H,Kim H W,et al．Endoscopic submucosal dissection as a treatment for gastric adenomatous polyps：predictive factors for early gastric cancer[J]．Scand J Gastroenterol,2012,47 (10)：1218-1225．[6]Kasuga A,Yamamoto Y,Fujisaki J,et al．Clinical characterization of gastric lesions initially diagnosed as low-grade adenomas on forceps biopsy[J]．Dig Endosc,2012,24(5)：331-338．

[7]Kim S Y,Sung J K,Moon H S,et al．Is endoscopic mucosal resection a sufficient treatment for low-grade gastric epithelial dysplasia[J]?Gut and Liver,2012,6(4)：446-451．

Biopsy-diagnosed low-grade intraepithelial neoplasia in relation to early gastric cancer

ObjectiveTo compare the clinical and pathological features of biopsy-diagnosed low grade intraepithelial neoplasia(LGIN)of gastric mucosa with the pathological findings of endoscopic submucosal dissection．MethodsEndoscopic submucosal dissection was performed on124 patients with biopsy-confirmed LGIN of gastric mucosa．The relationship between clinicopathological features of LGIN and pathological findings of submucosal dissection was investigated．ResultsThe histopathology on 124 cases of endoscopic submucosal dissection confirmed 75 cases(60．5%)of LGIN,12 cases(9．7%)of HGIN,23 cases(18．5%)of chronic gastritis with or without atrophy and intestinal metaplasia,and 14 cases(11．3%)of early gastric cancer．The pathological diagnoses of submucosal dissection specimens were significant correlated with the age of patients and the size of lesions(P＜0．05),but not correlated with the gender of patients,the appearance and location of lesions on biopsy-diagnosed LGIN(P＞0．05)．ConclusionPatients with biopsy-diagnosed LGIN of stomach mucosa may have a possibility of early gastric cancer,thus positive follow-up and the minimal endoscopic resection for low category dysplasia is recommended．

Stomach neoplasms Biopsy Intraepithelial neoplasia Endoscopic submucosal dissection Diagnosis

2013-05-13）

（本文編輯：沈昱平）

寧波市醫學科技計劃項目（2010A07）

315000 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科（胡柯峰、葉國良、鄭拓、張新軍、王伯軍）；象山縣第一人民醫院消化內科（盛紅）

葉國良,E-mail：ndfyygl@163.com