大腸息肉內鏡漏診及其相關因素分析

樓國春 楊建民 柯進晶 徐啟順 吳偉權

大腸息肉內鏡漏診及其相關因素分析

樓國春 楊建民 柯進晶 徐啟順 吳偉權

目的 了解電子結腸鏡檢查的息肉漏診情況，分析漏診息肉的內鏡和病理特點，并探討息肉漏診的影響因素。方法回顧近兩年來接受2次或以上電子腸鏡檢查（間隔時間不超過180d）的患者資料，分析息肉漏診率，漏診息肉的內鏡和病理學特點及其影響因素。結果178例符合條件的患者中，基礎息肉314顆，漏診息肉87顆，息肉漏診率為27．7%。漏診息肉中直徑＜5、5～＜10、≥10mm者分別為55．2%，32．2%，12．6%；Ip型、Isp型、Is型、II型息肉分別為：4．6%、17．2%、75．9%、2．3%；漏診息肉的部位：直腸21．8%，乙狀結腸41．4%，降結腸5．7%，脾曲0%，橫結腸17．2%，肝曲1．1%，升結腸11．5%，回盲部1．1%；漏診息肉中，腫瘤性息肉占64．0%，直徑≥1cm、含有絨毛狀成分或有高度異型增生3者之一的腺瘤占所有漏診息肉的11．5%。息肉漏診率與結腸鏡的操作方法（單人法和雙人法）、操作者的年資和結腸鏡操作熟練程度，都不存在統計學相關。漏診息肉數和基礎息肉數明顯相關（r=0．694，P＜0．01）。結論大腸息肉的漏診在電子結腸鏡檢查中非常普遍。直徑＜5 mm、Is型的大腸息肉漏診率最高。息肉漏診最常見發生于直腸、乙狀結腸和橫結腸。漏診息肉數和基礎息肉數明顯相關。

結腸鏡 結腸息肉 漏診

大腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結腸癌的癌前病變，及時發現和治療，能終止腫瘤的發生、發展，極大減少結直腸癌的發病率。經結腸鏡檢查排除或切除結腸息肉的人群，較之普通人群，結腸癌的發病率降低76%～90%。但是結腸鏡檢查卻具有較高的大腸息肉漏診率，即使是具有豐富內鏡經驗的醫師，結腸息肉漏診率仍然達到6%～24%[1-2]；即使是直徑＞1cm的較大息肉，漏診率仍高達6%～12%[2-3]。怎樣降低大腸息肉漏診率，是內鏡醫師需要思考和改善的問題。國內卻鮮見大腸息肉漏診率的相關研究報道。現對近兩年我院180d內接受2次或以上電子結腸鏡檢查的患者資料進行回顧性分析，對大腸息肉的漏診情況及其相關因素作統計學分析，以期尋找大腸息肉漏診的影響因素，幫助臨床醫師減少內鏡檢查中大腸息肉漏診的發生，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至今，根據納入標準成功入選的患者共178例，其中男124例，女54例，年齡26～83（56.03±13.54）歲。

1.2 納入標準 （1）180d內先后2次或以上接受結腸鏡檢查（2次以上者，取最早的2次檢查結果），并至少1次發現息肉的患者；（2）2次檢查均到達回盲部；（3）腸道準備滿意。

1.3 排除標準 （1）結腸鏡報告中所需分析信息不完整的病例；（2）炎癥性腸病病例；（3）有結直腸手術史的病例；（4）息肉數≥15顆的病例。

1.4 方法 漏診息肉的大小、部位和病理以檢查報告記錄為準，形態分型結合報告描述和圖片情況，分為（1）隆起型：有蒂型（Ip）、亞蒂型（Isp）、廣基型（Is）；（2）平坦型（Ⅱ型）。漏診息肉數計算：漏診息肉數=兩次結腸鏡檢查發現的總息肉數-首次結腸鏡檢查發現的息肉數，基礎息肉數=首次檢查發現的息肉數+漏診息肉數，基于息肉數目的漏診率=（漏診息肉數÷基礎息肉數）×100%，基于患者的息肉漏診率=（息肉漏診患者例數÷總患者例數）×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，分類變量用率描述，率的比較采用χ2檢驗，漏診息肉及其影響因素采用Spearman等級相關分析。

2 結果

2.1 一般情況 178例患者前后兩次結腸鏡檢查的平均間隔（46.7±49.0）d。178例患者首次結腸鏡檢查發現息肉數227顆，首次切除息肉數71顆，第2次檢查發現息肉數243顆，漏診息肉數87顆，基于息肉數目的息肉漏診率為27.7%。其中，單人結腸鏡檢查患者漏診率為28.5%，雙人結腸鏡檢查患者漏診率為26.2%。全部患者中發生大腸息肉漏診的患者為67例，基于患者的息肉漏診率為37.6%。

2.2 漏診息肉的內鏡和病理學特征 見表1。

2.3 漏診息肉及其影響因素相關性分析 見表2。

由表2可見，對多種可能影響息肉漏診的因素進行統計學分析發現，腸鏡操作方法（單人法與雙人法）和結腸鏡操作者的年資、熟練程度對大腸息肉的漏診率并無明顯影響。漏診息肉數與基礎息肉數明顯相關，基礎息肉越多，漏診的息肉也越多（r=0.694，P＜0.01）。

表1 漏診息肉的內鏡和病理學特征

3 討論

大腸息肉的漏診非常普遍，我們的數據顯示息肉漏診率為27.7%，這與國外報道的漏診率基本符合。需引起我們警惕的是，晚期腺瘤的漏診率并不低。直徑≥10mm、含有絨毛狀成分或有高度異型增生3者之一的腺瘤占所有漏診息肉的11.5%（10/87）。87顆漏診息肉中，絨毛狀腺瘤和管狀-絨毛狀腺瘤5顆（其中3顆伴有局灶高級別瘤變）。甚至1顆扁平息肉病理診斷為中分化腺癌。

大腸息肉的漏診和息肉的大小、形態、部位明顯相關。5mm以下的息肉漏診率最高，但是10mm以上的息肉漏診也不少見。形態分型中，以Is型息肉最為多見。雖然結腸任何部位都可以漏診息肉，但是以直腸和乙狀結腸最多見，這可能與我們的腸鏡檢查常規采取左側臥位有關，空氣在右半結腸積聚，相反左半結腸由于位置低，腸腔舒展不佳，容易形成黏膜皺褶和盲區；其次，橫結腸息肉漏診也較常見，可能與橫結腸游離度較高，腸腔扭曲皺折增多有關。這提示我們，大腸的形態會影響息肉的漏診，退鏡時對形態不規則區域的腸段需進行特別仔細的觀察。

表2 漏診息肉及其影響因素相關性分析（顆）

為了探討結腸鏡操作相關的因素是否會影響大腸息肉的漏診，我們分別對結腸鏡檢查者的年資、操作熟練程度和腸鏡的操作方法，與大腸息肉漏診的相關性進行統計學分析。我們對結腸鏡檢查者的年資進行分層，把結腸鏡檢查者分為3組：年資＞20年；年資5～20年；檢查者年資＜5年。采用χ2檢驗，發現3組間息肉漏診率差異無統計學意義。對結腸鏡檢查者的熟練程度進行分層：人均進鏡時間10min以下和人均進鏡時間10min以上，共兩組。采用χ2檢驗，發現息肉漏診率差異亦無統計學意義。兩種結腸鏡操作方法單人法和雙人法息肉漏診率分別為28.5%和26.2%，差異亦無統計學意義。以上顯示結腸鏡檢查者的年資、操作熟練程度、結腸鏡操作方法與大腸息肉漏診率無明顯相關。

漏診息肉數與基礎息肉數明顯相關，基礎息肉越多，漏診的息肉也越多。提示我們對于結腸多發息肉的患者，觀察要尤為細心，其腸鏡隨訪的時間也應該相應更短。

但是，本文在分析結腸鏡檢查者及結腸鏡操作方法與結腸息肉漏診率的相關性時，存在有一定的缺陷。納入分析的每位結腸鏡檢查者的檢查例數較少，有可能導致我們不能觀察到有統計學意義的差異。不同檢查者組的受檢者之間，以及不同操作方法組的受檢者之間，在年齡、性別、基礎疾病、遺傳背景等方面可能存在偏倚（本文因為是回顧性資料而無法對比分析），而這也會影響到統計學結果的準確性。以后爭取在工作中積累樣本量更大，信息更詳細的數據資料，應當能夠彌補這些缺陷。

大腸息肉漏診的原因主要有兩方面。一是由于內鏡技術本身或是患者體位、操作習慣等原因，在檢查過程中存在一定的視野盲區（比如皺折背后的息肉），病灶無法顯示。二是病變位于視野范圍內，但是由于內鏡圖像處理水平或內鏡醫師的識別經驗不足等主客觀因素，病灶和正常組織之間缺少足夠清晰的對比，未能識別辨別。升結腸和直腸的倒鏡觀察，可以觀察到直視鏡下皺襞后面的盲區黏膜；原理上可以減少大腸息肉的漏診率，但是臨床報道結論并不一致。David等[4]認為可以提高大腸息肉的檢出率9.8%。Harrison等[5]則認為倒鏡觀察，沒有明顯減少大腸息肉的漏診率。退鏡過程中根據結腸的部位改變患者體位，使受檢腸段空氣充盈，腸腔黏膜舒展，該操作可能可以明顯減少息肉的漏診率[6]。廣角內鏡前端視野的廣度由普通腸鏡的130度增加為170度，有利于皺襞后面的黏膜觀察，減少盲區，原理上應該可以減少大腸息肉的漏診率。但是，實際結果卻意義有限[7]。退鏡過程中仔細觀察，盡量減少遺漏的黏膜，特別是轉彎和皺襞附近的黏膜。退鏡時間7min以上，可以明顯提高大腸息肉的檢出率[8]。高清晰內鏡、窄帶成像技術（narrow-band imaging，NBI）和自體熒光成像技術（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的對比。然而，雖然3者可能對預測大腸息肉的病理診斷有較大的價值，但是并不能明顯減少大腸息肉的漏診率[9-11]。

綜上所述，大腸息肉的漏診在電子結腸鏡檢查中非常常見。直徑＜5mm、Is型的大腸息肉漏診率最高。息肉漏診最常見發生于直腸、乙狀結腸和橫結腸。息肉漏診率與操作者的年資、操作的熟練程度及結腸鏡的操作方法，無明顯相關。漏診息肉數和基礎息肉數兩者之間明顯相關。

[1]Pickhardt P J,Nugent P A,Mysliwiec P A,et al．Location of adenomas missed by optical colonoscopy[J]．Ann Intern Med,2004, 141：352-359．

[2] Levine J S,Ahnen D J,Clinical P．Adenomatous polyps of the colon[J]．N Engl J Med,2006,355：2551-2557．

[3] Bond J H．Colon polyps and cancer[J]．Endoscopy,2005,37：208-212．

[4]DavidG．Missrateofright-sidedcolonexaminationduringcolonoscopy defined by retroflexion：an observational study[J]．Gastrointestinal Endoscopy,2011,74：246-252．

[5]Harrison M,Singh N,Rex D K．Impact of proximal colon retroflexion on adenoma miss rates[J]．Am J Gastroenterol,2004,99：519-522．

[6] James E．Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma detection：a randomized,crossover trial[J]．Gastrointestinal Endoscopy,2011,73：456-463．

[7]Deenadayalu V P,Chadalawada V,Rex D K．170 degrees wide-angle colonoscope：effect on efficiency and miss rates[J]．Am J Gastroenterol,2004,99：2138-2142．

[8]Simmons D T,Harewood G C,Baron T H,et al．Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield：implications for optimal colonoscopy withdrawal time[J]．Aliment Pharmacol Ther,2006, 24：965-971．

[9]East J E,Stavrindis M,Thomas-Gibson S,et al．A comparative study of standard vs．high definition colonoscopy for adenoma and hyperplastic polyp detection with optimized withdrawal technique[J]．Aliment Pharmacol Ther,2008,28：768-776．

[10]Frank J C,van den Broek,Paul Fockens,et al．Clinical Evaluation of Endoscopic Trimodal Imaging for the Detection and Differentiation of ColonicPolyps[J]．Clinical Gastroenterology and Hepatology,2009,7：288-295．

[11]Lotte Dinesen,Tee Joo Chua,Arthur John Kaffes．Meta-analysis of narrow-band imaging versus conventional colonoscopy for adenoma detection Original Research Article[J]．Gastrointestinal Endoscopy,2012,75：604-611．

Missed diagnosis of colonic polyps with colonoscopy and its related factors

Objective To review the missed diagnosis of colonic polyps with endoscopy and the related factors．MethodsOne hundred and seventy eight patients received electronic colonoscopy twice with an interval of 180d．The pathological features of basal and missed colon polyps were reviewed and the related factors were analyzed．ResultsThe mean interval of two colonoscopic examination was 46．7±49．0 d．Total 314 basal polyps were found in 178 patients,and 87 polyps missed in 67 patients with a miss rate of 27．7%．The missed polyps of＜5mm,5～＜10mm and≥10 mm in diameter accounted for 55．2%，32．2% and 12．6%,respectively．Polyps of type Ip,Isp,Is and II were 4．6%,17．2%,75．9%and 2．3%,respectively;missed polyps in the rectum,sigmoid,descending colon,splenic flexure,transverse colon,hepatic flexure,ascending colon and cecum were 21．8%, 41．4%,5．7%,0%,17．2%,1．1%,11．5%and 1．1%;and the missing rate of advanced polyps accounted for 11．5%．No significant correlation was found between the miss rate and procedure of colonoscopy(single-person vs two-person,P＞0．05),neither between the miss rate and operators(P＞0．05)．The number of basal polyps was significantly correlated with the number of missed polyps(r=0．694,P＜0．01)．ConclusionRoutine white-light colonoscopy has a high missing rate of colonic polyps．Polyps of＜5 mm in diameter or type Is seem to be more likely to be missed．Most of missed polyps locate in the rectum,sigmoid and transverse colon．More basal polyps usually accompany with more missed polyps．

Colonoscopy Colonic polyps Miss rate

2013-03-18）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫院消化內科