36例高齡急性腸梗阻手術時機及治療體會

陳志剛

【摘要】 目的 探討高齡患者急性腸梗阻的臨床手術時機和治療特點 方法 回顧性分析2005年1月～2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者， 確診后若無發熱和/或明顯腹膜炎體征， 先采取保守治療。經保守治療無效者， 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者， 入院就有發熱和/或腹膜炎體征者， 均行外科手術治療。結果 本組36例急性腸梗阻患者中， 21例患者經保守治療痊愈。15例手術治療。術后切口感染2例， 其中1例裂開再縫合， 2例經積極抗感染治療后均痊愈出院。并發器官功能障礙綜合癥（MODS）死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。結論 對于高齡患者的急性腸梗阻， 及時、正確的診斷及治療；應密切觀察病情演變， 注意腹部體征的變化， 掌握手術時機；把握3個特征：盡早及時手術， 有效減壓疏通， 全面兼顧全身；從而降低死亡率， 提高治愈率。

【關鍵詞】 急性腸梗阻；高齡；手術時機

急性腸梗阻是指腸腔內的腸內容物受到機械因素、血運障礙以及腸管內臟神經失調等因素導致的腸道功能障礙的一組臨床綜合癥， 常伴有全身不良反應， 嚴重時合并MODS危及生命[1]。急性腸梗阻尤其高齡患者（80歲及以上的老人為高齡[2]）常由于合并癥或老年病特點在臨床診治過程中難度較大， 就此回顧性分析2005年1月～2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者， 總結手術時機選擇和治療體會。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月～2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者， 年齡80～87歲（平均83）。其中男性19例（52.78%）， 女性17例（47.22%）；既往有腹部手術病史者25例（69.44%）， 其中因腹腔內炎性病變手術者15例（60.0%）， 腫瘤術后4例（16.0%）， 消化道穿孔術后3例（12.0%）， 其他腹部手術后3例（12.0%）；發病近期有腹部外傷史者3例（8.33%）；不明原因者8例（22.22%）。發病時間24 h內者10例（27.78%）， 1～3 d者18例（50.0%）， 大于3 d者8（22.22%）例。

1. 2 方法 患者入院后根據所采集病史， 體格檢查和實驗室檢查確診。若無發熱和（或）明顯腹膜炎體征， 先采取保守治療， 常規給予禁食、胃腸減壓、補液， 糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂， 抗感染等， 同時進行自擬復方大承氣湯加減灌腸， 足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉等治療， 并嚴密觀察患者病情變化[3]。經保守治療無效者， 甚至癥狀加重懷疑有絞窄趨勢者， 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者， 入院就有發熱和（或）腹膜炎體征者， 均行外科手術治療。

2 結果

本組36例急性腸梗阻患者中， 21例患者經保守治療痊愈。15例手術治療， 其中3例入院后檢查有發熱和（或）腹膜炎體征急診手術治療， l2例患者癥狀無明顯改善甚至加重最終行手術治療。單純粘連松解術9例， 粘連松解+腸切除端端吻合術1例， 粘連松解+結腸造瘺術1例， 粘連分解+腸排列術1例。術后切口感染2例， 其中1例裂開再縫合， 2例經積極抗感染治療后均痊愈出院。并發MODS死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。

3 討論

隨著社會的進步人民生活水平的提高， 人平均壽命的延長， 老年人的比率逐漸增高， 老年相關性疾病也逐年增加。老年人又具有反應能力低下， 器官功能減退， 合并癥較多， 協調內環境穩定和防御功能的能力減弱等特點， 故老年急性腸梗阻患者應當采取積極有效的治療方法[4]， 特別是高齡患者極易失去最佳手術時機。本組病例中死亡和合并感染均發生在發病后3天以上的患者， 國外也有文獻報道[5]沒有得到有效治療時間過長會增加急性腸梗阻患者的并發癥和死亡率。所以， 對于高齡患者的急性腸梗阻治療應把握3個特征：盡早及時手術， 有效減壓疏通， 全面兼顧全身。

3. 1 保守治療 除了常規給予禁食、胃腸減壓、補液， 糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂， 抗感染等一般處理外， 同時給與復方大承氣湯灌腸[6]， 雙側足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉， 取得較好的臨床療效。用復方大承氣湯灌腸治療急性腸梗阻已有較多報道， 但對于高齡患者往往體質虛弱， 需要在原方基礎上加減。本組病例結合雙側足三里穴位封閉技術， 多管齊下， 方法簡單安全， 對于高齡患者較為實用。有效疏通率為58.33%。保守治療時也要嚴密觀察病情變化。由于高齡患者反應差， 體征隱匿， 合并癥多， 病情變化快， 失代償時不易糾正等特點， 查體時要詳細認真， 每次查體間隔時間≤1 h。

3. 2 手術治療 老年人急性腸梗阻的手術時機一直是眾說紛紜， 對于高齡患者， 雖沒有一個明確的量化標準， 但都傾向于盡早手術解決梗阻。從本組病例的診治中體會以下情況時要盡早及時手術：①有發熱和（或）腹膜炎體征者；②經保守治療腹脹沒有有效地緩解持續2 d以上者；有學者認為若無惡化癥狀可延長至72 h以后[7]， 本組病例中有2例無癥狀3 d后手術者已發生腸絞窄性壞死。所以， 對于高齡患者在沒有絕對禁忌的條件下， 要在24 h內及早手術；③腹痛腹脹不減輕或減輕后又加重者， 常提示保守不能有效解除梗阻。④出現不對稱腸型及蠕動波， 固定性壓痛及包塊者；⑤起病迅速， 發展較快， 很快出現全身癥狀者；⑥保守過程中全身情況惡化， 出現水電解質紊亂、休克者；⑦嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓抽出液為血性；⑧短期內出現多量腹腔積液或腹腔穿刺液為血性液體；⑨有反復發作病史， 保守4小時后未見好轉， 要及早手術；⑩腹部X線顯示孤立脹大的腸襻且位置固定或有其他絞窄征象者.

總之， 對于高齡患者的急性腸梗阻， 及時、正確的診斷及治療， 沒有統一的可以參照的標準；應密切觀察病情演變， 注意腹部體征的變化， 掌握手術時機；把握3個特征：盡早及時手術， 有效減壓疏通， 全面兼顧全身；從而降低死亡率， 提高治愈率。

參考文獻

[1] Colombo C，Ellemunter H，Houwen R，et al.Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients.Cyst Fibros， 2011，10（2）：24-28.

[2] 黎介壽.手術學全集（普外科卷）.北京：人民軍醫出版社， 1996：886-891.

[3] 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術的質量.中國實用外科雜志， 2000，20（8）：450-452.

[4] 李榮，羅盛華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查.中國實用外科雜志， 2008，23（7）：401-403.

[5] Schwab DP，Blackhurst DW，Stieca RP.Operative acute small bowel obstruction：admitting service impacts outcome.Am Surg， 2001， 67（11）：1034.

[6] 周成武.大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻臨床觀察.中醫藥臨床雜志， 2013，25（7）：616-617.

[7] 冉江林.老年急性腸梗阻的病因及手術時機分析.四川醫學， 2012， 8（8）：1430-1431.endprint