切開減壓結合顯微技術治療腕管綜合征

姜星明 王紅建 郭強

切開減壓結合顯微技術治療腕管綜合征

姜星明 王紅建 郭強

目的 探討采用腕管切開減壓結合顯微鏡下正中神經松解術治療腕管綜合征的臨床效果。方法 對37例腕管綜合征患者共40只手腕行腕管切開減壓術, 術中在顯微鏡下行神經外膜松解, 徹底松解腕管部分的正中神經, 并在正中神經周圍注射醋酸潑尼松龍針, 術后觀察其療效。結果 全部患者切口Ⅰ期愈合, 術后第2天, 患肢酸脹痛、夜間麻緩解。按Kelly標準評價。本組優28例, 良9例, 可2例, 差1例。結論 腕管切開減壓結合顯微鏡下正中神經松解術治療腕管綜合征是一種安全有效的手術方法。

腕管綜合征；切開減壓；顯微技術

腕管綜合征又稱遲發性正中神經麻痹, 是正中神經在腕管內受到壓迫而引起, 表現為手拇食中指麻木, 拇指外展、對掌活動障礙及血管神經營養障礙的表現。2009年5月~2012年10月河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨三科利用腕管切開減壓結合顯微鏡下正中神經松解術治療腕管綜合征40只手腕(37例), 療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組共37例(40只手), 男性6例, 女性31例；年齡29~ 65歲, 平均45歲, 右手23例, 左手11例, 雙側3例。病程3~24個月。按于勝吉、蔡錦方分類法分類［1］,Ⅰ型0 例, Ⅱ型14 例, Ⅲ型26 例。電生理檢查均有正中神經感覺神經傳導速度減慢、感覺神經動作電位波幅下降或缺失。所有患者保守治療效果差或復發, 有持久性的麻木, 運動功能減退, 26例大魚際肌存在不同程度萎縮。

1. 2 手術方法 臂叢麻醉下, 患肢驅血后, 止血帶充氣, 作于大魚際尺側6 mm處平行魚際紋的斜切口, 近端至腕關節處行“S”形切口過腕關節, 經腕部達前臂遠端。切開皮膚及皮下組織, 縱行切開腕橫淺韌帶, 于近鉤骨鉤處盡量于腕橫韌帶尺側切斷腕橫韌帶, 并向遠側切開直至掌淺弓周圍的筋膜與脂肪。切開腕管, 觀察正中神經及屈肌腱鞘的情況,而后應用顯微技術, 在3.5倍以上放大倍數的顯微鏡下行正中神經外膜松解, 用顯微手術剪縱行切開病變上下端的神經外膜, 于外膜下行松解術, 探查并去除腕管基底部的所有神經致壓因素。術中注意保護腕橫韌帶遠側緣處大魚際肌的正中神經返支。松止血帶, 嚴格止血后, 正中神經外膜注射醋酸潑尼松龍針。腕橫韌帶不縫合, 放置橡皮引流片。術后指導患者輕微活動手指和做跨手腕的手部運動, 以防止正中神經、肌腱和周圍組織粘連。

2 結果

本組40例, 全部患者切口Ⅰ期愈合, 術后第2天, 患肢酸脹痛、夜間麻緩解。按Kelly標準評價［2］：優：完全恢復正常。良：偶有輕度癥狀。可：仍有部分癥狀。差：癥狀同術前或加重。本組優28例, 良9例, 可2例, 差1例, 優良率92.5%。

3 討論

3. 1 腕管綜合征的臨床表現主要為正中神經受壓, 患手橈側手掌和三個半手指疼痛、麻木手指運動無力及血管神經營養障礙的表現。患者主訴手部感覺缺失, 常累及所有手指,盡管理論上講小指應不受累, 感覺缺失也可向近端放射至肘部, 手的同一區域可以有疼痛、無力癥狀。凌晨癥狀最為明顯, 常常把患者從睡夢中驚醒, 迫使搖動手指。大魚際可有萎縮。叩擊腕部可出現Tinel征, Phalen試驗可陽性。腕管掌側卡壓點壓痛放射痛。很多疾病可以出現與腕管綜合征相似的癥狀, 鑒別診斷中最主要的要與末梢神經炎和神經根型頸椎病相鑒別。神經根型頸椎病與腕管綜合征的鑒別很重要。臨床上將腕管綜合征當頸椎病治療的并不少見, 二者均可有手指麻木、疼痛, 但治療完全不同。同時兩者有可能同時存在,需要仔細區分。肌電圖可提供鑒別診斷依據, 腕管綜合征肌電圖檢查從近側腕橫紋到大魚際的正中神經傳導速度延長。

3. 2 大多數病例通過傳統的腕管松解減壓術來緩解對神經的壓迫, 也有通過小切口內窺鏡完成, 但存在設備昂貴、技術要求高、學習曲線長等缺點。本組病例中采用傳統腕管松解, 同時采用顯微外科技術松解正中神經, 充分切開減壓,甚至切除部分腕橫韌帶, 切除腕部包塊及其他病變組織, 以解除對正中神經的壓迫。影響療效的相關因素：①注意正中神經返支的松解：正中神經返支行走過程中存在易卡壓的解剖關系, 當出現拇短展肌萎縮或者有異常肌電反應時, 提示有正中神經返支的卡壓, 應同時予以松解, 否則直接影響手術療效［3,4］。②手術時腕管松解不徹底可致手術失敗, 正中神經有纖維化時需顯微技術做神經內松解。③術中盡量避免損傷正中神經掌皮支, 但手術中掌皮支的損傷仍不能完全避免, 損傷掌皮支后可出現魚際表面的麻木或痛性神經瘤, 術后反而會更疼痛。故術中若發現掌皮支損傷, 應予徹底切斷、切除。④術中強調微創操作, 同時應用顯微技術, 在顯微鏡下能清楚地看到病變神經與正常神經的交界處, 若不在顯微鏡下操作, 有誤傷神經束的可能。⑤術后24 h指導患者輕微活動手指和做跨手腕的手部主、被動活動, 以防止正中神經、肌腱和周圍組織粘連。

總之, 腕管切開減壓結合顯微鏡下正中神經松解術治療腕管綜合征是一種安全有效的手術方法。手部感覺異常應引起重視, 電生理檢查應盡早進行。對于癥狀輕、電生理輕度異常者, 可采取保守治療, 對于癥狀重、電生理明顯異常, 保守治療效差或復發患者, 手術治療則應盡早, 避免發生殘疾。

［1］ 于勝吉,蔡錦方.腕關節外科.第1版.北京:人民衛生出版社, 2002:205-213.

［2］ 潘生德,顧玉東,侍德,等.上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000,16(3):130.

［3］ 劉志剛,林泉,于光.正中神經返支的解剖及臨床研究.中華手外科雜志, 2005,21(1):31.

［4］ 龔炎培,高井宏明,阿達啟介.周圍神經雙卡綜合癥動物模型的實驗研究.中華手外科雜志, 2003,19(2):127-128.

455004 河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨三科