腹腔鏡治療子宮瘢痕憩室臨床觀察

楊然 馮磊

腹腔鏡治療子宮瘢痕憩室臨床觀察

楊然 馮磊

目的 探討腹腔鏡手術在剖宮產術后子宮瘢痕憩室治療中的作用。方法 回顧性分析2010年1月~2012年12月收治的剖宮產術后經期延長的患者21例, 術前經超聲檢查及宮腔鏡檢查, 確診為子宮瘢痕憩室, 進行腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除縫合術。結果 術后1月、3月、6月隨訪, 并于術后3月行宮腔鏡檢查, 21例患者臨床治愈達100%。結論 腹腔鏡手術治療子宮瘢痕憩室療效確切。

子宮瘢痕憩室；腹腔鏡；剖宮產

近年來, 隨著剖宮產率的增高, 瘢痕妊娠、子宮瘢痕憩室等呈明顯增長趨勢, 并逐漸被婦產科工作者所重視。子宮瘢痕憩室患者常以剖宮產術后出現經期延長、陰道流血淋漓不凈就診。現將2010年1月~2012年12月所收治的子宮瘢痕憩室病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經患者及倫理委員會同意, 選取了21名患者作為研究對象。患者年齡23~42歲, 平均32.6歲, 均曾行剖宮產手術。剖宮產史1次14例, 剖宮產史2次4例, 剖宮產史3次3例。末次剖宮產距本次手術時間為2~6年, 平均4.3年。剖宮產前月經規律, 月經周期28~32 d, 月經期4~6 d,剖宮產術后月經周期無改變, 月經期延長至12~21 d, 無腹痛不適, 表現為：陰道流血淋漓不盡。經調經、抗炎、避孕藥物等治療, 癥狀無緩解。

1. 2 方法

1. 2. 1 診斷 術前行超聲及宮腔鏡檢查以明確診斷。超聲檢查：剖宮產切口呈楔形缺損并凸向宮壁, 內可有積液, 子宮肌層連續性中斷, 瘢痕處肌層僅1、2 mm。超聲檢查簡便、無創、經濟, 但若子宮瘢痕憩室小, 或超聲科醫生經驗不足,對子宮瘢痕憩室認識不夠, 可能造成漏診。宮腔鏡檢查能直接觀察子宮瘢痕憩室的位置、大小, 還可以了解宮腔內病變,是診斷子宮瘢痕憩室的金標準［1］。宮腔鏡下見:子宮下段剖宮產切口處呈囊袋狀或半球狀凸向漿膜層, 內可見陳舊性積血, 子宮肌層菲薄, 內膜生長不良。偶可見線頭暴露, 或肌層內縫線。

1. 2. 2 手術治療 氣管插管全麻或喉罩全麻。患者取膀胱截石、頭低臀高位。助手放置舉宮器。腹腔壓力設定為13 mmHg。于臍孔處做10 mm穿刺孔, 置入窺鏡, 左側髂前上棘內上30 mm做5 mm穿刺孔, 于兩點連線中外30 mm做10 mm穿刺孔。打開子宮膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宮瘢痕憩室, 于憩室上緣切開, 切除瘢痕組織, 1-0薇喬線連線縫合上下切緣。

1. 2. 3 隨訪 術后1月、3月、6月隨訪。并于術后3月行宮腔鏡檢查。詳細詢問并記錄患者月經周期、月經期、及月經量等情況。

2 結果

21例患者手術均順利完成, 無中轉開腹, 無膀胱損傷,無血管、神經等損傷。手術時間約8~30 min, 出血約5 ml。術后1月起月經周期正常, 月經期恢復至5~8 d, 隨訪半年月經期無延長。術后3月復查宮腔鏡, 鏡下見宮腔形態恢復正常, 瘢痕憩室消失, 宮腔下段前壁平坦, 切開愈合良好。

3 討論

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出［2］。憩室分為先天性和后天性兩種, 本文中子宮瘢痕憩室屬后天性。原因可能：①Thurmond等［3］認為剖宮產術中切口位置選擇不當有關, 縫合時對合不嚴, 或縫合過密或過疏, 致切口血運差或血腫形成, 致切口愈合不良。②感染。胎膜早破, 產程過長, 前置胎盤, 陰道炎, 妊娠期糖尿病等, 術后患者抵抗力下降。③ 術中子宮內膜清理不到位, 切口出現子宮內膜異位, 長期子宮內膜剝脫, 致局部愈合不良。④縫合材料及縫合技術的異同也與子宮憩室的形成有關［4］。

子宮瘢痕憩室患者出現月經期延長, 淋漓不凈, 可能的因素有:①子宮瘢痕憩室處肌層薄弱, 收縮差, 使憩室內經血流出緩慢, 致經期延長, 淋漓不盡。②子宮瘢痕憩室處內膜生長欠佳, 與子宮腔內膜生長、剝脫不同步, 致經期延長。③子宮瘢痕憩室可伴血管增生, 積血不易排出等, 致感染,引起月經期延長。④另一些作者認為與子宮憩室內局部出血和引流不暢有關［5-7］。

本文中子宮瘢痕憩室的診斷采用：超聲、宮腔鏡檢查,也可應用子宮碘油造影和盆腔核磁等檢查。超聲簡易、便捷、經濟, 宮腔鏡檢查為診斷子宮瘢痕憩室金標準, 故本院選用此兩種方法聯合應用。

子宮瘢痕憩室治療方法有多種。可采用:藥物保守治療,宮腔鏡電切術, 經陰道手術等。經藥物保守治療, 部分患者癥狀可改善, 但治療時間長, 藥物不良反應大, 停藥后癥狀反復, 或因藥物不良反應, 不能堅持治療, 另部分患者治療無效, 故藥物保守治療不理想。宮腔鏡電切術, 雖創傷小,操作簡便, 但部分患者術后癥狀無改善。經陰道手術, 效果滿意, 但術后陰道穹窿處有瘢痕形成, 部分患者可伴局部攣縮、狹窄, 且手術視野小, 不宜暴露, 縫合有困難, 術中膀胱損傷風險大, 手術時間相對較長, 術中出血較多。目前有報道行宮腹腔鏡聯合手術修補子宮切口憩室［8］, 但相關文章不多。現腹腔鏡手術, 視野廣, 解剖清晰, 手術時間短, 術中出血少, 且治療效果確切, 效果滿意。腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除值得廣泛推廣。

［1］ 郭久柏,蘇家林,王知君.剖宮產子宮切口瘢痕缺陷三例及文獻復習.中國婦產科臨床雜志, 2012,13(4):306-308.

［2］ 陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理學.上海: 上海醫科大學出版社, 1997:525.

［3］ Thurmond A S, Harvey W J, Smith S A. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding:diagnose by sonohysterography.J Ultrasound Med, 1999,18(1):13-16.

［4］ Yazicioglu HF, Sevket O, Ekin M, et al. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section: is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium. Gynecol Obstet Invest, 2012,74(2):131-135.

［5］ Fabres C, Aviles G, De La Jara C, et al. The Cesarean Delivery Scar Pouch Clinical Implications and Diagnostic Correlation Between Transvaginal Sonography and Hysteroscopy. Journal of ultrasound in medicine, 2003,22(7): 695-700.

［6］ Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, et al. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section: is it preventable?.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio, 2006,124(1):32-36.

［7］ Wang C J, Huang H J, Chao A, et al. Chanllenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio, 2011,154(2): 218-222.

［8］ 丁景新,陳建亮,張宏偉.宮腹腔鏡聯合修補剖宮產術后子宮切口憩室.復旦學報(醫學版), 2012,39(5):506-510.

Clinical observation of uterine scar diverticulum treatment using laparoscope

YANG Ran, FENG Lei.
Department of Obstetrics and Gynecology, Nanyang Central Hospital, Nanyang 473009, China

Objective In this paper, the role of laparoscopy for the treatment of uterine scar diverticulum cased by cesarean section was studied. Methods Retrospective analysis of 21 patients who came to hospotal for menstruation extenion after cesarean section was made from January of 2010 to December of 2012 . Ultrsound and hysteroscopy were made before operation, and uterine scar diverticulum was diagnosed, so, uterine scar diverticulum resecetion suture was made under laparoscopic. Rseults 3 monthes after the surgery, 21 cases were cured through hysteroscopy, and follow-up was made 1 month, 3 mohthes and 6 monthes after the surgery. Conclusion It was efficient of laparoscopic surgery for uterine scar diverticulum.

Uterine scar diverticulum; Laparoscope; Cesarean section

國家自然科學基金資助課題(項目編號：81173372)

473009 河南省南陽市中心醫院婦產科