卵巢反應性預測的研究進展

郭悅，楊菁，方健葉

（武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060）

控制性超排卵過程中，不同患者對外源性促性腺激素（Gn）的反應性存在個體差異，這可能與卵巢儲備功能、卵巢組織、細胞的促性腺激素受體含量和卵巢局部的旁分泌和自分泌活動程度有關。卵巢反應性主要分為三類：高反應、正常反應和低反應。準確預測卵巢反應性是制定個體化治療的關鍵。目前常用預測指標包括年齡、竇卵泡數（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）、基礎抑制素B（bINHB）、基礎卵泡刺激素（bFSH）等。面對同一名患者，臨床上經常會遇到上述指標預測的結果不一致的情況。現就卵巢反應性的診斷標準、臨床上常用的各指標的預測價值進行總結。

一、卵巢反應性的診斷標準

目前對于卵巢反應不良與高反應尚無統一廣泛使用的標準，導致各文獻采用的標準不一致。

卵巢低反應是指對促排卵方案完全無應答或者應答程度低，是卵巢老化的征兆。文獻采用的診斷標準有：優勢卵泡或獲卵數≤3～＜5個）；雌二醇（E2）峰值＜25百分位或≤367pmol／L 至 ＜1，835pmol／L；前一個促排卵周期取消；Gn用量增加（≥44支）；促排卵時間延遲（Gn使用≥15d）［1］。2011年在歐洲人類生殖及胚胎學會（ESHRE）年會上制定的博洛尼亞標準［2，3］，提出以下3點中至少符合2點可定義為低反應：（1）年齡≥40歲或存在其他卵巢低反應風險；（2）有卵巢低反應歷史（常規刺激方案獲卵數≤3個）；（3）卵巢儲備檢測提示異常（如竇卵泡數＜5～7個或者AMH＜0.5～1.1ng／ml）。此標準的適用性仍需更多大樣本臨床試驗來證實。

卵巢高反應是指卵巢對Gn的刺激異常敏感，超出了促排卵所期望的合理水平與可調控的范圍，影響患者的健康。文獻采用過的標準包括：總卵泡數≥14個或單側卵巢卵泡數＞10個或獲卵數＞15個；HCG日E2＞3，000pg／ml（11，010pmol／L）或 E2峰值＞75～90百分位［4］；有卵巢過度刺激綜合征（OHSS）史或因OHSS風險致流產史；多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。

二、預測卵巢反應的各指標概述

1.年齡：竇卵泡數量和卵母細胞質量隨年齡增長而下降。有薈萃分析顯示，對于大的年齡跨度段，年齡可以影響FSH與AFC，但不直接影響AMH。AFC與AMH可以顯著提高年齡的診斷效能，但反之，添加年齡用以輔助AFC、AMH預測卵巢反應，診斷效能沒有提升［5］。此外，初潮年齡早（＜13歲）也與卵巢儲備減退有關［6］，但尚缺少文獻報道其與體外受精（IVF）治療中卵巢反應間的聯系。同一年齡對應的生育潛能可因盆腔手術、腫瘤放化療、內分泌疾病等原因造成自身年齡與卵巢生理年齡不同步，存在極大的個體差異性。

2.FSH：基礎FSH是臨床應用最廣泛的卵巢儲備功能的預測指標。升高的FSH預示著絕經期的到來［7］。大量文獻報道了高FSH對卵巢低反應的指示作用，總結發現特異性高（80%～100%），敏感性低（10%～30%），若檢測樣本是卵巢反應較好的人群，假陽性也高。與此同時，FSH對高獲卵數、OHSS的預測價值相對較低。此外，不同月經周期間、同一月經周期內FSH水平的波動性也導致單次測量值的預測能力有限。由于測量手段、參比試劑不同，FSH絕對值在不同中心間存在差異，導致界值不能被直接使用。

3.AFC與卵巢體積：超聲測量的AFC和卵巢體積均是判斷卵巢反應性的重要指標。AFC少（標準為總AFC 3～10個）被認為和卵巢低反應、妊娠失敗有關。文獻報道，當以全體IVF患者為樣本評估卵巢低反應（標準：周期取消、卵泡數或獲卵數＜3～4個）和AFC少（總卵泡數≤3～4個）的相關性時，特異度高達73%～100%［8］。但AFC的測量缺乏標準化依據。不同醫師對于最佳畫面的選擇、測量標準（二維超聲下卵泡直徑2～5mm、2～10mm或3～8mm）、計數和操作方法存在不同，使得即使在同一臺機器上操作，結果也會有所差異。在這個測量標準化問題上許多人嘗試過改進［9］，可是和頸項透明帶測量等已成熟的方法相比，改進程度依然有限，而運用三維超聲進行自動卵泡跟蹤技術卻有了長足發展［10］，它可以減少因操作者和患者的不同帶來的個體性差異［11］，可以實現自動采集圖像、自動圖像回顧、質量集中控制等。此技術前景廣闊，但尚未廣泛普及。

隨年齡增長，卵巢體積逐漸下降，這被認為和卵巢老化有關。卵巢體積的計算方法是對同一卵巢截取三個平面，用橢球形體積公式來計算：體積＝D1×D2×D3×0.52。有文獻報道過在同一月經周期內卵巢體積存在差異［12］，但這些觀察并不連續。另外，即使不考慮B超醫師的個體差異，卵巢體積測量尚需要特殊的設備支持。其預測價值的研究會將病理性卵巢排除在外，這包括了PCOS、子宮內膜異位癥和卵巢囊腫，由此導致代表性不佳。總體而言，卵巢體積與卵泡數、獲卵數存在一定相關性，但對妊娠結局的預測能力較差。

4.AMH：AMH由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌［13］。2002年，Seifer等［14］在一項小樣本研究中首次提出了用AMH預測卵巢反應。2006年，Fleming等［15］深入挖掘了AMH和卵泡募集數量間的關系。AMH的第一次大規模應用是在2007年，顯示它能作為一項可靠的標志物用來體現卵巢在促排卵過程中的反應性：＜1.1pmol／L提示無反應（未能注射HCG）；1～5pmol／L提示低反應（卵泡數或獲卵數≤2個）；5～15pmol／L提示反應正常（獲卵數3～20個，中位數為7個）；＞15pmol／L提示高反應（獲卵數＞20個）［16］。近年來的薈萃分析也證實AMH能同時預測卵巢低反應［17］和高反應性［18］。當以總體IVF 人群為樣本，采用 0.2～0.7mg／ml（ELISA檢測）作為低水平AMH的判斷點來預測卵巢反應不良（標準：卵泡數＜3個或獲卵數2～4個），敏感度為40%～97%，特異度為78%～92%；以卵巢反應不良高風險人群作為樣本評估也能夠獲得較好的結果；但對卵巢功能整體較好的人群預測效能相對較差。

總體而言，AMH和AFC具有相同的檢驗效能［17，18］。后者也反映了始基卵泡數目［19］和卵泡的募集率［19－22］，其相似性導致AMH 與AFC的檢驗結果強烈相關［23］。和AFC不同的是，血清中AMH水平除反映竇卵泡數目以外，還涵蓋了顆粒細胞所有其他信息，包括卵泡大小、顆粒細胞成熟度、卵泡內環境甚至個體的基因信息如單核苷酸多態性。而AFC在月經周期間、周期內和不同患者間的變異程度較 AMH 大［18，23］。

AMH對卵巢反應性的預測價值近年來被給予了高度關注與肯定［24］。但由于檢測結果不穩定［25，26］、檢驗方法和檢測試劑的多樣化、缺乏國際質量控制體系標準，導致AMH的高低界定標準不統一。特別需要關注的是，AMH成分不穩定，標本采集后需要立即離心，否則放置于室溫會出現40%水平的波動，這使文獻中報道的結果受到懷疑［27］。此外，AMH對卵巢反應性的預測效能還受到了促排方案的影響。在拮抗劑方案中其預測獲卵數的能力不及在長方案中［28］，原因是前者以減少OHSS風險為代價，未能盡可能獲取更多的卵母細胞［29，30］。而對卵母細胞質量［31］以及妊娠率、活產率［32］等妊娠結局［33］方面的預測，AMH同樣不適合。因此，有薈萃分析提出，結合年齡、AFC與AMH三者判斷卵巢反應更有優勢［34］，ROC曲線下面積（AUC）可達0.81～0.85。可信度方面，目前關于AMH研究的縱向數據和前瞻性研究數量仍然較少，不適宜將其預測價值延伸至IVF以外，如生育力保存等領域。

5.INHB：同AMH一樣，INHB也是小卵泡產生的糖蛋白激素。AMH主要由竇前卵泡和小卵泡分泌的，而INHB主要由前者所分泌。隨著年齡的增長，卵泡數量逐漸下降，AMH與INHB水平也隨之下降。INHB的負反饋作用使黃體晚期、早卵泡期垂體分泌FSH提早且增多，新一批卵泡發育提前，E2水平升高，整個卵泡期及月經周期長度縮短。

受促性腺激素釋放激素（GnRH）和FSH藥物影響，INHB在不同的月經周期間存在波動。用其評估卵巢儲備，結果并不可靠［27］。不同研究對低水平INHB的界定差異大（40～141pg／ml）。以全體IVF人群為樣本，INHB（界定值40～45pg／ml）對卵巢低反應的預測效能敏感度為40%～80%，特異度為64%～90%［8］。當用于預測妊娠結局，INHB的檢驗效能也不高。總體而言，不推薦使用INHB預測卵巢反應性。

6.E2：月經第2～4天的E2水平在不同周期間存在波動，一次E2測量值高并不能得出卵巢儲備下降的結論，只能用于作為判斷FSH是否“正常”的輔助指標。卵巢功能減退，E2提早升高，負反饋作用于垂體導致本升高的FSH降至“正常水平”，使FSH不能提示實際卵巢功能。早卵泡期FSH水平在正常范圍內，E2水平升高（＞220.2～293.6pmol／L），可能預示卵巢反應不良、周期取消率升高、妊娠率降低［35］。

7.克羅米芬興奮試驗（CCCT）：CCCT是于月經第3天測量FSH，第5～9天連續每日口服100mg劑量的克羅米芬，第10天再次測定FSH，升高則提示陽性，意味卵巢儲備功能下降。然而很多研究發現，不同月經周期之間該試驗結果存在差異，可靠性受到質疑。Hendriks等［36］系統性回顧了用CCCT預測卵巢反應不良的效能，敏感性達35%～93%，特異性為47%～98%；預測妊娠結局的敏感度為13%～66%，特異度為67%～100%。與基礎FSH、AFC的檢驗效能相比，CCCT并不能明顯提高預測卵巢低反應與妊娠結局的準確度。

8.卵巢反應性的聯合預測：整體而言，AMH與AFC預測的準確性較其他指標更高。考慮到單一指標的預測能力仍然有限，有人提出聯合運用上述指標來預測卵巢反應，包括高風險評分系統和多因素回歸模型。然而這些方法得到的公式過于復雜，大規模應用于臨床比較困難，而且對于各指標未能提供清晰的界定范圍。Jayaprakasan等［37］聯合使用AMH、INHB、AFC和卵巢體積進行前瞻性分析，得到結論：只有AFC與AMH能夠預測卵巢低反應，聯合預測并不能提高對于卵巢反應的診斷效能，也不能用于預測妊娠結局。何于夏等［38］對比了單一指標與多指標的檢測效能，發現對于卵巢低反應，使用AMH、FSH與AFC聯合預測可以提高檢測效能，從0.840提升至0.861，但不能提高對于卵巢高反應的預測效能。介于多因素模型的提升效果有限、公式復雜等原因，使其臨床應用意義極其有限，而高風險評分系統則需要更多的臨床試驗來證實。

三、問題與展望

綜上所述，年齡、FSH、AFC和卵巢體積、AMH、INHB、基礎E2、克羅米芬興奮試驗、聯合預測均對評估卵巢儲備功能以判斷促排卵過程卵巢反應性有一定作用，但均有限。AMH、AFC、卵巢體積、INHB與卵巢反應性呈正相關，年齡、FSH、基礎E2呈負相關。和其他指標相比，AMH對于卵巢反應的預測最為可靠。未來研究需要建立基于卵巢反應預測指標的個體化治療方案，提高卵巢反應不良患者的妊娠率，降低高反應患者OHSS的發生率，提高活產率。擴展至IVF以外領域，卵巢反應的預測可以幫助因社會、經濟緣故暫時沒有計劃妊娠的婦女設計未來的生育方案，推動非醫療需求的生育力保存如卵母細胞冷凍技術的發展，從而提升女性的生育自主權，有利于社會的良性發展。

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