經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床觀察

黃立，張潔，王影

（秦皇島市婦幼保健院，秦皇島 066000）

壓力性尿失禁（SUI）多發生于中年以上女性，國內報道部分地區60歲以上女性發病率為63.5%［1］，嚴重影響患者的工作和日常生活，而且給患者本人及國家帶來巨大的經濟負擔。目前，美國已有超過16萬臺手術治療SUI［2］。無張力性尿道懸吊術（TVT－O）是近年臨床治療SUI主要方法之一［3］，具有手術創傷小，恢復快等優點。本院2006年1月至2011年11月收治的女性SUI患者80例，均采用TVT－O術進行治療，效果滿意，將臨床觀察總結如下。

一、資料與方法

1.研究對象：選擇2006年1月至2011年11月本院收治的女性SUI患者80例，年齡56～76歲，平均年齡（60.0±9.8）歲，均已自然絕經。病史16～36年。SUI程度根據分度標準［4］，其中中度50例，重度30例；本組患者分娩次數3～6次；35例合并子宮脫垂、陰道前和／或后壁膨出，根據POP－Q分級［4］，其中子宮脫垂Ⅲ期、陰道前壁脫垂Ⅲ－Ⅳ期、陰道后壁脫垂Ⅱ－Ⅲ期28例，子宮脫垂Ⅰ－Ⅱ期、陰道前壁脫垂Ⅲ期、陰道后壁脫垂Ⅱ－Ⅲ期5例，子宮脫垂Ⅲ－Ⅳ期、陰道前壁脫垂Ⅱ期、陰道后壁脫垂Ⅰ期2例；有各種內科合并癥8例，以腦血栓、糖尿病、冠心病為主；28例曾多次就診，行保守治療，4例曾行傳統折疊縫合術治療，術后1例尿失禁癥狀未見緩解，3例較前稍緩解。

2.專科檢查：囑患者加腹壓時可見尿液流出，棉簽試驗及膀胱頸抬舉試驗陽性，進行簡易尿動力學檢查［5］，膀胱順應性良好，神經系統檢查未發現異常，血常規、凝血功能、肝腎功能正常。

3.手術方法：患者取膀胱截石位，在尿道外口下方1～1.5cm處陰道前壁作1個約2cm縱行切口，先從粘膜切口向兩旁銳性分離粘膜與其下方的組織間隙達恥骨降支的前下側緣，與尿道矢狀面呈45°的水平面放置翼狀擋板，以對側食指為導引至恥骨降支內側緣緊貼降支轉動穿刺錐穿過閉孔，將翼狀擋板與尿道矢狀面的角度控制在40°～45°的之間，避免角度過小穿刺時傷及閉孔神經及血管［5］。穿出后并從陰蒂水平兩側旁開4cm處作皮膚切口，并從中穿出，將1根10號絲線掛于穿刺錐頂端下方的凹槽內，牽住10號線退出穿刺針，對側同法操作。取事先裁制的聚丙烯補片1.2cm×10.0cm，四角分別與左右兩根10號線縫扎，牽拉兩側絲線，調整網片的松緊度，使網片固定于尿道中段下方形成“吊床”，陰道壁切口用可吸收線縫合。對伴有子宮脫垂或膀胱直腸膨出的患者，同時行陰式全子宮切除術（TVH）＋陰道壁修補術，術畢陰道切口用紗布壓迫，留置尿管，觀察引流尿液顏色，囑下床活動，次晨去除陰道紗布。

4.隨訪觀察：術后3、6個月，1、2、3、4、5年門診及電話隨訪，隨訪其療效及并發癥發生情況。

5.療效判定標準：（1）治愈：患者主觀描述，排尿正常，完全自控，無尿失禁；（2）改善：患者主觀感覺漏尿好轉，1h尿墊試驗漏尿量比術前減少50%以上；（3）無效：患者主觀感覺漏尿無好轉，1h尿墊試驗漏尿量比術前減少未達50%。

二、結果

1.手術情況：80例患者均順利完成手術，無膀胱損傷或穿孔、無血管及神經等損傷。45例行單純TVT－O術，35例同時行TVH＋陰道壁修補術。手術時間30～80min，平均（45.0±21.4）min，術中出血量40～100ml，術后留置尿管2h。對于同時行TVH＋陰道壁修補術的患者，留置導尿24h，術后24h取出陰道紗布同時拔除尿管，術后住院1～5d。

2.手術療效：80例患者術后去除導尿管后自行排尿，術后合并短時輕度排尿困難5例，持續約6～12h，經過膀胱理療和后膀胱針灸后癥狀改善，出院時患者尿失禁癥狀均消失，誘發試驗均陰性。隨訪3個月～5年（分別為3個月80例，1年80例，2年75例，3年70例，4年67例，5年62例）效果較為滿意。其中2例吊帶排斥；1例切口感染；3例患者分別于術后3～6個月再次出現尿失禁癥狀，但較以往改善；1例患者吊帶排斥反應嚴重，予拆除吊帶后尿失禁復發，無尿路感染及排尿困難。

三、討論

1.SUI病因及機理

SUI發病原因包括分娩導致盆底支持有關組織損傷、年齡、肥胖以及尿道固有括約肌缺乏等［6］。妊娠分娩容易引起盆底創傷性改變，出現膀胱頸部下垂，削弱了盆底組織對尿道的支托功能，控尿能力下降［7］。雌激素水平降低，導致尿道上皮變薄，腺體、尿道膀胱頸肌肉萎縮，盆底陰道肌肉及筋膜松弛，失去對盆腔臟器的支持功能。本研究中80例患者，年齡56～76歲，平均年齡（60.0±9.8）歲，分娩次數3～6次，導致盆底有關支持組織損傷。與上述發病原因相吻合。

2.SUI的治療進展

（1）尿道周圍注射法：將 Tegress（2005年美國批準）等可注射材料注射于尿道旁，短期療效在50%～60%，隨著時間推移，遠期效果明顯下降。

（2）Burch法：于恥骨后間隙將尿道旁筋膜及陰道壁肌層以合適的張力縫合在Cooper韌帶上。但此術式操作復雜，懸吊程度不易掌握，部分患者治療效果并不滿意。

（3）TVT－O術：隨著對女性SUI發病機制深入研究，認為尿道關閉壓升高是由于尿道被擠壓在其下方的類似吊床的支持組織上，治療的關鍵在于恢復尿道周圍的支持組織，而不是改變膀胱和尿道的位置及兩者之間的夾角，TVT術在此基礎上產生。自1996年Ulmsten等［8］首次報道以來，取得了滿意的療效，是目前應用最多的術式，但也有一定的并發癥，最常見的是膀胱損傷，有報道達11.6%［9］，同時老年性疾病如中風后遺癥、糖尿病、心臟病等給手術治療帶來很大風險，國內已有報道TVT術后死于心梗的病例［10］，為降低各種并發癥的發生率，研究者改用損傷更小的手術入路，de Leval［11］提出了 TVT－O術式，此術式完全經外陰、陰道完成，吊帶穿刺路徑經兩側閉孔的恥骨降支，遠離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷和出血、血腫等并發癥的發生率，與TVT術相比，更符合恥骨尿道韌帶的自然解剖，術后不易發生尿道梗阻和尿潴留，術中無需膀胱鏡檢查，手術操作更加便捷。文獻報道TVT－O較TVT更為簡單、創傷更小［12］，本院自2006年開展此術式，至今共實施手術80例，手術時間30～80min，術中出血40～100 ml，手術順利，無1例膀胱損傷發生。

3.TVT－O手術并發癥及預防

TVT－O術后的并發癥有：（1）尿潴留和排尿困難。術后發生尿潴留和排尿困難與SUI患者術后膀胱逼尿肌收縮力降低和手術時吊帶張力較緊有關，術中應注意吊帶的松緊度，如發生可試行改變體位多次排尿，隨著時間延長有自行恢復的可能。如殘余尿量＞100ml可延長留置導尿管時間，配合膀胱針灸和理療，直至殘余尿量＜100ml。（2）出血、血腫、感染：穿刺通道經過的陰道壁、尿道周圍出現穿刺通道血腫，可以保守治療。（3）膀胱尿道損傷。（4）術后尿頻及吊帶反應，可逐漸緩解消失。（5）短暫疼痛。本研究80例患者術中無膀胱損傷或穿孔，術后無尿潴發生，其中5例出現短時輕度排尿困難，經過膀胱針灸和理療后癥狀消失。經隨訪2例吊帶排斥，1例切口感染，1例尿失禁復發。

總之，TVT－O術穿刺路徑避開膀胱，不需膀胱鏡檢查，簡化了手術程序，縮短了手術時間，減少了損傷膀胱機會，治愈率高，手術更加簡便、安全、有效。本研究80例患者均順利完成手術，術后隨訪獲得滿意效果。

［1］宋巖峰，譚燕英，盧昆琳，等，沿海地區女性尿失禁流行病學調查［J］.人民軍醫，2003，46：383－385.

［2］Hijaz A，Daneshgari F，Sievert KD，et al.Animalmodels of female stress urinary incontinence［J］.J Urol，2008，179：2103－2110.

［3］朱蘭 .與壓力性尿失禁手術相關的應用解剖和手術技巧［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25：178－179.

［4］海寧，朱蘭，郎景和 .盆底障礙性疾病盆底自主收縮肌肉力量研究［J］.生殖醫學雜志，2008：321－324.

［5］朱蘭，郎景和 主編 .女性盆底學［M］.北京：人民衛生出版社，2008，8：104.

［6］劉新民，張亦文 .老年婦女泌尿道疾病［J］.中國實用婦科與產科雜志，1999，15：68－70.

［7］Sartori JP，Sartori MG，Baracat EC，et al.Bladder neck mobility and functional evaluation of the pelvic floor in primiparae according to the type of delivery［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31：120－122.

［8］Ulmsten U，Henrilasson I，Johmsson P，et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7：81－85.

［9］Jeffry L，Deval B，Birsan A，et al.Objective and subjective cure rates after tension－free vaginal tape for treatment of urinary incontinence［J］.Urology，2001，58：702－706.

［10］任吉忠，閔志廉，朱有華，等 .壓力性尿失禁的新微創法治療［J］.上海醫學，2003，26：857－858.

［11］de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence：transobturator vaginal tape inside－out［J］.Eur Urol，2003，44：724－730.

［12］王艷，朱蘭，郎景和，等.TVT與TVT－O手術治療壓力性尿失禁的前瞻性隨機對照研究［J］，中華醫學雜志，2011，91：898－901.