超聲引導下陰道穿刺術在生殖系統疾病中的應用

顧娟，曹義娟

（徐州市中心醫院生殖中心，徐州221009）

超聲引導下陰道穿刺術是將穿刺架固定于陰道，將探頭放入陰道內，徹底掃描盆腔，了解子宮及附件的位置，依據超聲的穿刺線引導，用單腔或雙腔取卵針經陰道穹窿直接刺入穿刺目標物。近年來，隨著微創理念的深入，陰道穿刺術已被廣泛用于治療女性生殖系統疾病。根據多年的臨床工作經驗和相關文獻，將超聲引導下陰道穿刺術在女性生殖系統疾病中的應用情況總結如下。

一、陰道超聲引導下取卵

近年來，國內的生殖醫學發展迅速，隨著不孕癥發病率的增加，需要體外受精－胚胎移植（IVF-ET）的患者也隨之增加。陰道超聲引導下取卵術是該技術的關鍵操作環節。1987年Russell等［1］將陰道超聲探頭和超聲形象指導下使用導管經陰道取卵相結合，產生了目前常規使用的經陰道超聲取卵的方法。這種方法的改進，使卵母細胞獲取率進一步提高。超聲引導下經陰道取卵已經完全替代進腹或腹腔鏡下取卵而成為常規方法。另外，在IVF-ET的超排卵過程中，對發育過大的卵泡行穿刺，可增加其余卵泡的生長同步性［2］。

二、盆腔囊腫穿刺抽吸

來自卵巢、輸卵管等部位的盆腔囊腫在排除惡性后可行穿刺治療，但卵泡囊腫、黃體囊腫等可自行消退，所以穿刺前須超聲檢查隨訪2～3個月，確定囊腫不會消退，方可穿刺。

1．卵巢子宮內膜異位囊腫穿刺抽吸：卵巢子宮內膜異位囊腫多與周圍組織相連較緊密，術中剝離難度較大，剝離時易使囊壁破裂，術后易產生新的粘連。目前認為以腹腔鏡確診，手術聯合藥物為子宮內膜異位癥的金標準治療。但是在經腹腔鏡手術過程中創面需電凝止血，會損害僅存的正常卵巢組織，而且對于復發的巧克力囊腫行二次手術不僅手術難度增大，損傷卵巢功能，而且給患者帶來精神上的痛苦和經濟的壓力。而卵巢子宮內膜異位囊腫穿刺抽吸加無水乙醇固定手術簡單，可反復多次操作，并且減少患者的住院費用，減輕患者的痛苦［3］。超聲可以清晰顯示卵巢巧克力囊腫的位置、大小和深度以及與周圍臟器的關系。在B超引導下行卵巢巧克力囊腫的穿刺注射治療，能動態觀察穿刺治療全過程，精確度高，同時還能動態觀察抽吸囊內液及注入藥物的情況，操作簡便、安全。無水乙醇具有加快囊壁內壁細胞蛋白細胞壞死的特點，其由于不能穿透囊腫深部，故其對囊腫以外的組織器官傷害較小。應用無水乙醇硬化治療卵巢巧克力囊腫可以改善卵巢的血流狀況，調整卵巢性激素水平，使卵巢功能得到改善和提高，并降低了不孕癥的發生率。本文作者曾對35例術后復發的子宮內膜異位囊腫患者行穿刺抽吸，均一次性成功，穿刺術后注入無水乙醇并聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療，取得了良好的妊娠率（14．3%）［3］。張宇虹等［4］報道106例超聲引導下穿刺無水乙醇硬化治療卵巢子宮內膜異位囊腫，治愈率為84%。汪龍霞等［5］比較了卵巢子宮內膜異位囊腫超聲引導介入治療與手術治療的療效，發現超聲介入治療后患者復發率（18．8%）及 妊 娠 率 （9．0%）與 手 術 組 （分 別 為18．5%和8．5%）相似，對復發者可反復進行治療。超聲引導下穿刺注入無水乙醇治療子宮內膜異位囊腫的方法被廣泛接受。作為一種簡單微創、可重復、療效確切的方法，值得臨床廣泛推廣。

2．輸卵管積水穿刺抽吸：目前，多數研究表明輸卵管積水對IVF-ET結局有負面影響，可能與以下機制有關，包括機械沖刷、胚胎毒性、影響子宮內膜容受性［6］、影響子宮內膜下血流［7－8］、引起子宮內膜炎癥反應［9］、影響正常子宮內膜蠕動波等。故多數意見認為輸卵管積水患者應在行IVF-ET前進行預處理，而預處理的方式成為生殖醫學界討論的熱點。輸卵管積水穿刺抽吸術是處理輸卵管積水的方法之一。IVF-ET患者在取卵前行輸卵管積水穿刺抽吸術，同輸卵管切除一樣有效，可顯著提高患者的妊娠率［10－11］，但切除輸卵管積水后卵巢的血供收到影響，卵巢功能可能有減退。行輸卵管近端結扎遠端造口術雖然對系膜損傷小，但若電凝輸卵管時傷及系膜或止血過程中損傷子宮動脈卵巢支，也會對卵巢的血供造成影響。對輸卵管積水患者行輸卵管近端結扎遠端造口術或輸卵管切除術，均會影響卵巢血供，降低卵巢功能［12］。相比之下，輸卵管積水穿刺抽吸方法簡單安全，易操作，費用低廉，可在一個周期內重復進行，且不會影響卵巢的血供和反應性［10］。

3．卵巢單純囊腫：單純卵巢囊腫直徑超過4cm時，超聲隨訪2～3個月持續存在，可行穿刺抽吸囊液治療。文獻報道，121例卵巢囊腫患者（104例是生育期女性，17例絕經后女性），經由陰道超聲引導下行卵巢囊腫穿刺抽吸，60例生育期女性在穿刺后口服避孕藥半年，囊腫復發率15%，絕經后女性囊腫復發率58．9%。囊腫抽吸后輔以避孕藥治療增加了治療成功率［13］。

4．盆腔其他部位囊腫穿刺抽吸：盆腔其它部位囊腫如盆腔手術后形成的粘連包裹性的囊腫，因再次手術加重盆腔粘連，為減輕患者臨床癥狀，也可行陰道穿刺治療，改善患者腹痛、腹墜等不適。注意穿刺前應行陰道超聲仔細檢查，聲像圖顯示腫塊外形規則，無實性成份，囊內為無回聲或低回聲，排除惡變。

三、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）卵泡及腹水的抽吸

OHSS時大部分病人有不同程度的腹水。由于腫大的卵巢限止了腹部操作，可在陰道B超監護下，經陰道穹窿行穿刺術。這種方法可迅速減輕患者腹部的張力，使腔靜脈受壓的癥狀得以改善。腹腔與胸腔間平衡，膈肌下降，患者呼吸較術前平順。患者食欲增強，營養膳食和經靜脈補充蛋白質和水分，可糾正術前血容量不足引起的肝腎功能障礙、循環衰竭、血栓形成等嚴重的并發癥。因此超聲介導經陰道穿刺引流術是治療卵巢過度刺激綜合征患者出現張力性腹水的有效方法。嚴重的患者可同時抽出卵巢黃素囊腫液以減少進入血循環的雌二醇（E2）量［14］。經陰道超聲引導下行穿刺治療顯著減少了重度OHSS患者的住院數［15］。

四、多囊卵巢綜合征（PCOS）小卵泡穿刺抽吸

近年來，卵泡穿刺術主要適用于治療中、重度PCOS不孕患者，尤其是雄激素和黃體生成素（LH）過高的患者。其目的是減少PCOS患者卵巢內的竇卵泡數，改善患者的內分泌狀況和對促排卵藥物的反應，并降OHSS的發生。研究表明，多囊卵巢患者行小卵泡穿刺能減少OHSS發生并取得較高的妊娠率［16］。一項隨機對照研究表明：163例對克羅米芬抵抗的多囊卵巢患者，82人經超聲引導下經陰道行卵泡穿刺術，81人行腹腔鏡下多囊卵巢電穿孔術，兩組患者月經恢復情況、多毛、痤瘡、排卵和妊娠均無明顯差異，超聲引導下經陰道行卵泡穿刺能很好的改善多囊卵巢患者的LH和睪酮（T）水平［17］。陳子江等［18］曾指出，在卵泡穿刺治療后再行促排卵治療，卵泡的生長發育具有不同步性，優勢卵泡增長的同時，盡管卵巢中仍有多個小卵泡，但直到HCG注射日直徑不超過10mm，這可能是致OHSS發生率降低的原因。

五、未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFs）成熟卵泡穿刺

LUFs系指發育卵泡中卵泡膜－顆粒細胞和卵巢間質細胞黃素化和卵泡不破裂現象，其所呈現的生殖內分泌變化、靶器官激素效應和臨床征象酷似正常有排卵月經，是一種特殊類型的排卵障礙，也是引起女性不孕的重要原因。在陰道超聲的引導下，直接刺破卵泡壁，使卵泡內壓力減低，卵泡液內的雄激素同時被排除，使原來體內過多雄激素對卵泡成熟的抑制得到緩解。同時，體內抑制素水平也隨之降低，可使垂體分泌卵泡刺激素（FSH）增加，促進卵母細胞成熟并排出［19］。在穿刺后可指導同房或進行人工授精，穿刺流出的卵泡液可使精子活化，促進精子發生頂體反應，提高精子穿透卵母細胞的能力，從而提高妊娠率。

六、陰道超聲引導下選擇性減胎

近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠的發生率明顯增加。多胎妊娠容易導致早產、妊高癥、羊水過多、產后出血等妊娠并發癥，早產患兒圍產期患病率及死亡率增加，嚴重威脅母嬰安全，為了減少多胎妊娠的發生，改善妊娠結局，在妊娠早期應選擇性進行減胎術。Lee等［20］認為應用氯化鉀注射減胎胎膜早破風險高，影響新生兒的健康，早期（8周前）應用非氯化鉀抽吸胎囊減胎效果最好。2004年之后報道越來越多證明孕早期行陰道超聲引導下減胎術安全、有效［21－22］。孕早期多胎妊娠，實施經陰道超聲引導下胚胎抽吸減滅術是一種補救性治療措施。認真做好術前準備，嚴格無菌操作，手術中密切協調配合，加強病情觀察，是保證減胎成功的關鍵。

七、異位妊娠穿刺注藥化療

宮外孕的常用治療方法有開腹手術和腹腔鏡手術，花費較高，近些年來介入超聲治療在臨床廣泛應用，為宮外孕的治療尤其未破裂的早期（8周以內）宮外孕的治療提供了一種療效可靠的新方法。1982年Tanaka等［23］首先報道在超聲直視下穿刺注入甲氨蝶呤（MTX）治療宮外孕，1998年 Mesogitis等［24］報道了陰道超聲引導下穿刺孕囊內注射MTX或氯化鉀治療宮外孕，國內也有相關研究［25］，均取得了較為滿意的療效。超聲引導陰道穿刺治療宮外孕是在超聲直視下穿刺并完成治療的全過程，具有穿刺成功率高，操作簡便，安全實用，療效可靠等獨特優點，為早期宮外孕（未破裂型）提供了一個新的治療方法。

八、腫瘤轉移前哨淋巴結的定位

在一項前瞻性研究中，子宮內膜癌患者經陰道超聲引導下子宮肌層注射放射示蹤物（TUMIR），通過淋巴結閃爍成像和用伽馬探針在術前定位前哨淋巴結，在前哨淋巴結活檢后，病人行腹腔鏡下盆腔和腹主動脈淋巴結切除。結果表明，TUMIR對于子宮內膜癌患者前哨淋巴結的檢測是一種安全的、可行的方法，有很高的檢出率，對淋巴轉移能夠提供有意義的信息［26］。

綜上所述，超聲引導下陰道穿刺術是與傳統的手術相比，具有定位準確，不受肥胖、腸氣等因素的干擾，不易損傷周圍臟器的特點，提高了穿刺成功率，是一個切實可行的辦法，不僅操作簡便、安全可行，而且對于PCOS、子宮內膜異位囊腫、LUFs等不孕癥患者，術后大大提高了妊娠率；對于盆腔囊腫、輸卵管積水以及異位妊娠等疾病因其創傷小，避免了手術，大大減輕了病人的痛苦及經濟負擔。但陰道穿刺具有鄰近盆腔臟器的損傷、出血和感染的并發癥，故需嚴格按照無菌操作規范實行穿刺治療，積極術前準備。另外，對于子宮內膜異位囊腫、輸卵管積水以及盆腔囊腫等穿刺液一定要常規送病理檢查以排除惡性變。

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